三联术及肉毒素注射联合治疗痉挛性斜颈11例的护理

钱 萍，陈红维，陈爱琴

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

痉挛性斜颈是由于颈肌阵发性不自主收缩，引起头向一侧扭转或阵挛性倾斜的肌张力障碍。痉挛性收缩时患者姿势变形、头震颤、疼痛，目前手术及药物治疗方法仍无统一规范[1,2]。2008年10月至2012年12月，本院神经外科收治痉挛性斜颈11例，均行副神经切断、颈肌选择性切除、颈神经后支切断术即“三联术”治疗[3]，术后采用A型肉毒素分别在胸锁乳突肌、斜方肌、颈颊肌等三对肌肉中选4处进行点注射联合治疗[4]，效果较好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例，男8例，女3例；年龄31～57岁，平均年龄(42.7±2)岁；病程1～5年，平均(2.1±0.8)年；类型：水平旋转型7例,侧屈型2例,前屈旋转型1例,侧屈旋转型1例；起病隐匿，均无头部外伤史、感染病史及精神压力大、劳累等表现；头部CT、MRI检查显示痉挛肌肉呈肥大性改变，肌电图检查显示主要痉挛肌肉完全干扰相、次要痉挛肌肉不完全干扰相,无痉挛肌肉电静息；均行三联术，并将手术切除的肌肉组织送病理检查，诊断报告肌纤维变性、横纹消失、肌间充血和脂肪组织增生；术后行A型肉毒素注射治疗。

1.2 疗效评价标准[2]痊愈：头颈姿势恢复正常，能正常生活和工作；显效：头颈姿势基本正常，在劳累时稍有偏斜；进步：斜颈症状比术前改善，偏斜角度减小和旋转力度减轻；无效：和术前比较无变化。

1.3 结果 手术顺利，术后平均11 d出院。所有患者术后6～12月于复诊时进行疗效评定，结果痊愈7例、显效4例。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 大部分患者心理承受能力差，生活自理能力低，手术联合注射的治疗方式给患者带来很大希望，但因为手术有一定的危险性，患者和家属易产生焦虑、恐惧心理。护士与患者及家属积极沟通，说明手术的必要性，介绍手术过程、术后疼痛持续时间及止痛方法，告知情绪与疾病的关系，良好的心理状态会促进机体康复[5,6]，以消除患者的不良情绪，积极配合治疗。

2.1.2 术前准备 完善各项术前检验、检查；评估患者健康及对手术耐受状况；做好术野皮肤准备；为预防肺部感染，嘱患者戒烟、酒及禁食刺激性食物[2,6]。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 患者术后回病房，安置患者去枕平卧位，为保持头正中位，头两侧用沙袋制动至拆线前；由于全麻术后肌肉处于麻痹、松弛及受压状态，易导致压疮的发生，定时为患者做四肢被动活动，尾骶部垫气圈或两侧腰部轮换加枕，适当做皮肤按摩，促进局部血液循环。本组患者无压疮发生。

2.2.2 病情观察 观察切口有无出血、皮下血肿，注意引流管是否有不慎关闭、阻塞及脱出等意外情况[7]，观察切口引流液量、色，正常情况下，术后24 h内切口引流量<100 ml,若引流量过多、周围组织隆起、颈部增粗，立即报告医生处理；加强生命体征的观察，尤其注意呼吸情况；评估患者头部震颤的改善程度；了解患者疼痛的部位、持续时间、疼痛性质，当VAS[8]分值≥4分时，给予药物镇痛处理；观察颈肩部的活动能力，由于术中切断了颈神经后支，患者颈部浅感觉减退，指导家属勿使用热水袋，勿使用过热毛巾擦洗颈部，防止烫伤。本组1例患者术后4 h出现颈部血肿、呼吸困难，积极术前准备，及时手术止血处理，患者转危为安；2例出现肩痛和抬肩困难、头颈姿势欠稳定，经康复锻炼2月后缓解。

2.2.3 注射肉毒素护理 A型肉毒素局部注射可作用于痉挛肌运动终板，抑制神经末梢乙酰胆碱释放，使痉挛肌松弛。痉挛性斜颈是一组局灶性肌张力障碍疾病，注射A型肉毒素能有效缓解肌肉痉挛。本组患者术后第7天在胸锁乳突肌、斜方肌、颈颊肌三对肌肉每对选附着点和肌腱4处进行A型肉毒素点注射，每处注射剂量<100 U，注射时注意药物稀释精确、充分溶解，并及时使用，以免降低疗效；注意进针方向，深部肌肉要选择合适的针头；注射后注意有无发热、局部淤斑、肌肉内硬结以及吞咽困难等并发症[9]；重视对患者的心理护理，促进疗效的巩固和提高。本组患者无并发症发生。

2.2.4 功能锻炼 鼓励患者进行早期、长程的颈部肌肉功能锻炼以纠正头颈姿势是非常重要的措施，根据患者术后的恢复情况，制定个体化康复训练计划，目的是使对侧肌肉得到伸缩锻炼，以增加其拮抗功能和协调能力[10]。通过锻炼，痊愈7例，显效4例。

2.2.4.1 早期功能锻炼(术后拆线前) 指导患者保持头部正中位，用沙袋固定头颈两侧，防止颈部向患侧倾斜。本组患者均能配合。

2.2.4.2 中期功能锻炼(拆线后至半年) 指导患者主动或被动地将头部置于正中位及进行左右旋转、前后屈伸活动。方法：能自行纠正的患者，采取坐位或站立，双手叉腰或自然下垂，利用颈部肌肉力量将头部缓慢侧向患侧，停顿数秒后恢复中立位，再缓慢地偏向健侧并保持数秒，然后缓慢进行左右旋转、前后屈伸的动作；不能自行纠正的患者，背挺直坐靠于椅上，操作者站于患者背后，双手轻扶患者头两侧，将患者头部尽可能保持正中位后向健侧转动或左右旋转，直至不能耐受。开始时幅度宜小，逐步加大活动范围，每个动作重复5～10次，3～5次/d，目的是通过锻炼使头部向健侧转动的角度逐渐增大，从而能更好地将头部保持正中位。住院期间由责任护士进行指导并教会患者正确的锻炼方法，出院时评估患者掌握程度，出院后定期随访。

2.2.4.3 远期功能锻炼(半年后) 本科室对患者进行定期随访，督促患者功能锻炼的持续性。此阶段主要在中期功能锻炼的基础上加大颈部功能活动范围及力量，改善颈部两侧肌群的力量平衡，缓解肌肉痉挛。

3 小 结

痉挛性斜颈患者行三联术及肉毒素注射联合治疗效果较好。护理重点为术前做好患者心理护理,告知手术相关知识,以缓解患者不良情绪,同时完善术前各项准备；术后做好患者体位安置，密切观察生命体征，注意切口及引流管护理，加强并发症的观察及预防，做好肉毒素注射治疗护理，针对患者情况制订个体化康复训练计划，加强功能锻炼指导，以促进患者康复。

参考文献：

[1] 侯小山,梁维邦.痉挛性斜颈的治疗进展[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2011,4:249-252.

[2] 姬绍先,马安保,梁健,等.痉挛性斜颈的应用解剖和外科治疗(附648例报告)[J].中国临床神经外科杂志,2009,2:65-68.

[3] 张章.旋转型痉挛性斜颈的三联手术治疗[J].医学新知杂志,2008,18(3):158-159.

[4] 杨建仲,路顺义,胡凤云,等.A型肉毒毒素治疗局灶性肌张力障碍和偏侧面肌痉挛80例临床分析[J].山西医药杂志,2008,9:832-833.

[5] 冯蕾.待手术患者的心理危机干预[J].护理与康复,2011,10(6):538-539.

[6] 吴文波,梁战华.痉挛性斜颈36例临床分析[J].中国实用医药,2011,15:75-76.

[7] 赵美剑,李灵丽,麻晓丽.神经外科患者发生管道意外的原因分析及防范对策[J].护理与康复,2012,11(3):258-259.

[8] 姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2007:255.

[9] 吴惠娟,徐虹.局部注射A型肉毒毒素的观察及护理体会[J].当代护士(学术版),2008,12:58-59.

[10] 万承群,邹光莉,刘春容,等.痉挛性斜颈围术期的护理[J].中国医药指南,2008,10:33-34.