胰岛素规范注射的研究现状

陈晶莹

(宁海县第一医院，浙江宁海 315600)

糖尿病是严重威胁人类健康的慢性病之一，胰岛素治疗作为控制高血糖的重要手段已被越来越多糖尿病患者接受。有效的胰岛素治疗除了合理的治疗方案外，还包括规范的注射技术和注射装置的正确选用,这三个要素将直接影响到胰岛素剂量的正确性和胰岛素作用的发挥，对血糖达标至关重要[1]。以往的健康教育内容主要关注糖尿病基础知识培训和自我管理方法的指导，忽视了注射技术对血糖控制的影响。第2次全球胰岛素注射技术现状调查相关数据显示，中国相当大比例的患者没有进行规范注射[2]。因此，规范胰岛素注射技术，是胰岛素治疗中不可忽视的重要环节。本文就胰岛素规范注射的研究现状综述如下。

1 胰岛素注射装置的变更和发展

随着胰岛素在临床应用日渐广泛，其注射装置的研究也不断有新进展。从最初使用的1 ml一次性注射器到1 ml一次性胰岛素专用注射器,发展到BD超细针胰岛素注射器、笔式胰岛素注射器和胰岛素泵,还有胰岛素无针注射器等。注射装置的不断创新和多样化，为临床用药带来更大方便，并使注射胰岛素剂量更正确。最近一种兼有语音提示和数字显示的胰岛素笔已面世，该智能记忆数字注射笔不仅能自动记录患者所用的胰岛素剂量，还能将患者最高血糖值、最低血糖值以及所吃食物引起血糖波动一一记录在笔杆的芯片中，有助于及时了解患者的饮食、血糖及胰岛素实际使用情况，此胰岛素笔是数字技术与注射器的完美结合。

2 胰岛素注射技术

2.1 注射前准备 目前临床上胰岛素种类很多，注射前核对胰岛素的名称、剂型，是否与医生处方相符，并检查胰岛素外观有无异常。使用预混胰岛素时充分混匀，以防药液浓度不匀导致血糖控制不良。不同类型的胰岛素产品摇匀方法不同，如门冬预混胰岛素，为了使笔芯内的玻璃珠在笔芯两端之间充分滚动，初次使用时将注射笔放置在两手掌中间水平滚动10次，再将注射笔上下翻动10次，之后在每次注射前上下翻动至少10次，直至胰岛素呈白色均匀的混悬液。

2.2 注射部位选择

2.2.1 胰岛素注射部位选择规则 人体各部位对胰岛素的吸收存在差异,不同部位吸收胰岛素速度快慢不一，为了更好地预知每次胰岛素注射的效果，遵循每天同一时间于同一部位进行注射的规则[3]。国内很多报道[4,5]表明，为了提高胰岛素的吸收率，减少注射局部不良反应的发生，需要轮换胰岛素注射部位，包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换。因此，从注射治疗一开始，就教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案，尽量避免在1月内重复使用同一个注射点，注射点间至少相距1 cm，以避免重复的组织创伤。王晓英等[6]报道1例男性患者通过改变胰岛素注射部位消除频发低血糖情况，进一步说明轮换胰岛素注射部位可以提高胰岛素的吸收率，减少注射局部不良反应的发生。传统采用腹部环形轮换法，或将腹部皮肤十字画格轮换法轮换。李洪波和张玉玲[4]将患者腹部分为上腹部与下腹部，以脐为中心点进行分区，与脐上下对应部位为星期四，上、下腹区域对应排列，从左往右依次定名为星期一、星期二至星期日，这样每天注射只需记住星期几，注射部位按星期几进行。 刘泽洪等[7]发明了胰岛素注射部位定位板，依照患者的腹围大小制作,设计注射通孔100～200个,固定后按注射通孔依次使用，能有效避免糖尿病患者短时间内同一部位重复注射胰岛素。高海波等[8]采用腹部时钟定位轮换法，将患者腹部以脐为中心点, 按顺时针方向进行分区，共分为12个区域，按日期每日在相应的注射区内注射，10 d为一周期，10 d内注射部位不重复，有规律地轮换注射部位，从而使疼痛、硬结的发生率大大减少，提高了胰岛素注射效果和吸收利用率，增加患者对胰岛素注射的依从性。

2.2．2 进针角度和针头的选择 注射时进针的角度也在不断的研究和改进。研究表明[9]，患者注射技能掌握水平对血糖控制与波动有影响。注射应保证在皮下进行，避免误入肌肉层最好方法是捏起皮肤的注射方法，捏起皮肤可以使该部位的皮下组织深度变深，能够有效提升注射安全性，正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤，如果用整只手来提捏皮肤，有可能将肌肉及皮下组织一同捏起，导致肌内注射。儿童及青少年患者使用长度为4 mm、5 mm或6 mm的针头，在大多数儿童和青少年中使用4 mm针头可以不捏皮，90°垂直进针。对于身材较瘦的患者需捏起皮肤形成皮褶后再行注射[10]或采取呈角度(45°)注射。成人患者采用较短针头(4 mm、5 mm、6 mm)注射时，应使针头与皮肤呈90°垂直进针，在四肢或脂肪较少的腹部进行注射时，为防止肌内注射，即使使用4 mm 和5 mm针头，也应捏皮注射。妊娠糖尿病患者一般不推荐在腹部注射，如选择腹部注射胰岛素时，均需捏皮并避开肚脐周围，妊娠后3个月避免在脐周注射[3]。

3 胰岛素注射治疗相关研究

3.1 针头留置时间 目前临床上使用的胰岛素笔芯为3 ml含300 U胰岛素，每0.1 ml含10 U，因此注射剂量的正确性要求高。在临床操作中发现，虽然按使用说明要求操作，但拔针后针头滴液现象发生率仍很高。漏液不仅造成药液大量浪费，更重要的是漏出的胰岛素常常会堵塞针头，造成下次注射剂量不正确；如果是预混制剂则可能导致胰岛素混合比例发生改变，从而影响患者的血糖控制。陈立群和周秀文[11]研究发现，应用笔式胰岛素注射后,延长针头停留在皮下的时间(10 s),同时将针头退出一半后继续停留3 s，减少因药液聚集形成反作用力从而避免药液溢出，保证胰岛素注射剂量的正确。张玉玲[12]研究得出结论，胰岛素诺和笔注射完毕使注射笔杆在原处停留6 s后拔针,针头滴液率为71.58%；停留6 s后放松皮肤将针头向外拔出1/3再停留6 s拔针,针头滴液率为19.47%；在原处停留6 s后放松皮肤，将针头向外拔出1/3再停留10 s拔针，发生针头滴液率最低为16.67%，提示注射后针头在皮下停留时间越长，针头滴液率越低。刘秀华[13]通过临床观察和试验，认为应用诺和笔注射胰岛素后针头在皮下停留时间15 s以上，药液才能在皮下组织逐步分散，而不易随拔针而溢出，从而保证胰岛素注射剂量正确。

3.2 胰岛素启封后使用时间 普通胰岛素开启后的使用期限药物说明书上没有明确规定，但业内已有不成文的共识，普通胰岛素开启后在常温下(<25℃)可使用4周。《医院感染管理规范(试行)》中规定，开启的静脉输入用无菌液体超过2 h不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24 h不得使用[14]，这与目前执行的开启后胰岛素使用时间相抵触。为探讨启封后胰岛素使用的安全性，卢惠林等[15]对普通胰岛素注射液启封后无菌保存期进行探讨,李武平等[16]对胰岛素注射液启封后无菌保存期及药物活性进行分析，分别指出胰岛素开启后可无菌保存60 d和28 d，但范栩妃等[17]研究发现，启封后胰岛素细菌培养阳性率与开瓶天数有关，随着开启后的天数增加，细菌培养阳性率也相应增多，普通胰岛素启封后在4～8℃环境中保存，7 d内能够保持无菌，且与穿刺次数无关。高国贞等[18]对重复使用胰岛素的存放条件和存放期限进行了观察研究，结果表明只要认真执行各项消毒制度、操作制度，开启后的胰岛素药液，如每天穿刺次数不超过9次，7 d内使用是安全的。因此，不必为保持普通胰岛素无菌而在启封后24 h丢弃，从而避免普通胰岛素的浪费，减轻患者的经济负担。但随着存放时间延长，胰岛素药物效价呈下降趋势[16]。高玲等[19]研究表明，胰岛素注射液开启后温度和时间对其含量均有影响，反映到药物作用上必然表现为效价的降低，考虑到其化学稳定性小于生物稳定性，仍应按照无菌技术的要求原则，开启后应在24 h内用完，不宜久置，避免效价降低。这提示在胰岛素应用过程中应充分认识到胰岛素的药物活性，减少药液开启后存放时间，最好随启即用，可采取多个患者合用的办法,避免剩余存放。

3.3 胰岛素注射针头使用 目前市场上的胰岛素注射针头均为一次性使用产品，由于针头较细较软，随着注射时间的延长会出现针头弯曲变形、倒钩、被细菌污染，导致注射疼痛感及皮肤出现感染、硬结而影响胰岛素的吸收，甚至有断针的危险[20]。李巧云[21]指出，重复使用胰岛素注射针头可导致患者注射疼痛，还会使针头阻塞，阻碍下一次注射。重复使用变形的针头可造成皮下组织微型创伤，日积月累会刺激受伤组织析出生长因子，促使皮下硬块形成，引起胰岛素吸收不稳定，无法有效地控制血糖。有研究发现，仅使用4次就更换针头者出现腹部异常的比例就达到了23.80%，而使用14次更换针头者出现腹部异常比例达到了57.89%[22]。有些患者注射胰岛素后有不卸下针头习惯，这等于给笔芯一个开放的通道，空气中和笔尖上的细菌可通过针管进入笔芯，既污染了药液，也增加了注射部位的感染机会；重复使用的针头留在笔芯上,当胰岛素存放的环境温差过大时，受热胀冷缩的影响，热胀时药液通过针头发生外漏，使浓度发生改变，冷缩时空气通过针头进入笔芯，再次注射时阻力变大，注射毕不管针头停留多长时间拔针后针尖仍有滴液。重复使用针头的患者每次使用前用75%乙醇擦拭针头的方法是不可取的，这样做会除去针头的硅表层，而硅表层能减轻注射时的疼痛。王丽与王静芬等[23]调查显示，沿海地区患者针头重复使用的危害性知晓率仅为10.84%，因此，教育者在指导胰岛素注射时应把风险教育贯穿其中，提高患者安全使用胰岛素针头的意识，避免因重复使用针头造成的危害。

3.4 规范注射指导 陈远华等[24]根据临床实践制作了简单、直观的适用于各种胰岛素笔注射的操作程序卡,将操作程序卡片随同胰岛素笔一起存放，患者及家属可以随时复习注射程序,以便更熟练掌握注射技术，解决了糖尿病患者自行注射胰岛素时可能会出错的困扰。何红燕等[25]制定了胰岛素自行注射评价体系，在完成健康教育计划后或在患者出院前，进行相关知识和自行注射水平测评，针对存在的不足,进一步实施补充教育。规范注射教育不应仅局限在医院内，应将空间拓展至患者家庭及所处社区，有计划地组织和建立糖尿病三级预防的疾病监测网，完善社区卫生服务网络，使胰岛素治疗和管理更加规范化、制度化，进一步制定注射质量管理程序，持续保持护理干预，让患者全面掌握规范注射的技术要点,以确保胰岛素注射更安全有效, 从而达到良好的血糖控制，提高患者的生活质量。

4 结 语

随着糖尿病发病率的上升和人们对糖尿病自然病程的了解，胰岛素已越来越多地应用于临床。胰岛素注射装置、注射技术是胰岛素治疗的重要环节。掌握不同胰岛素注射装置使用方法，不断优化注射技术，对患者进行全程化、无缝隙指导，包括选择合适的注射装置、注射部位、适宜长度的针头、进针角度及注射后针头留置时间、针头使用次数、胰岛素启封后放置时间等，以确保胰岛素治疗更安全有效，减少胰岛素注射不良事件的发生，从而达到良好的血糖控制目标。

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