急性心肌梗死行阿替普酶静脉溶栓后出血的观察与护理

林美爱，林俊亮，潘平芬

(玉环县人民医院，浙江玉环 317600)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心肌的缺血性坏死，起病急骤，病死率高。静脉溶栓治疗是AMI早期灌注治疗措施之一，可在最短时间内开通梗死相关的冠脉，恢复缺血心肌的灌注，挽救濒死心肌和严重缺血的心肌，改善预后，降低病死率[1]。心肌梗死诊断和治疗指南强调不具备经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)条件且不能在90 min内完成转运的医院，应立刻对患者进行溶栓治疗[2]。阿替普酶(rt-PA)为第二代溶栓药物，是重组组织型纤溶酶原激活剂，主要通过激活体内的纤维溶解系统，将血栓溶解，全身形成抗凝状态，但在溶栓的同时，也可能导致出血并发症[3]。2010年1月至2012年12月，本院ICU对41例AMI患者采用rt-PA静脉溶栓治疗，现将溶栓后出血的观察与护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组41例，男26例，女15例；年龄45～73岁，平均(60.17±7.15)岁；全部病例符合AMI诊断标准[4]，根据18导联心电图定位诊断，前间壁4例，前壁9例，下壁11例，高侧壁4例，正后壁4例，广泛前壁9例；均符合溶栓条件[5]，胸痛距溶栓时间1～6 h。

1.2 静脉溶栓方法 溶栓药品为rt-PA，采用90 min加速给药方法。将rt-PA配成1 mg/ml,抽取rt-PA溶液15 mg行静脉注射；随后按0.75 mg/kg(最大剂量不超过50 mg)剂量rt-PA用专用溶液溶解后加等渗盐水至50 ml，用静脉微泵输注，30 min输注完毕；继之按0.5 mg/kg(最大剂量不超过35 mg)剂量rt-PA用专用溶液溶解后加等渗盐水至50 ml，用静脉微泵输注，60 min输注完毕。rt-PA不能与其他药物配伍[6]，采用单独血管通路输入，保证溶栓效果。

1.3 结果 41例AMI患者静脉注入rt-PA溶栓治疗后，34例获再灌注，2例死亡，5例溶栓失败转上级医院行补救性PCI。溶栓后出现有创血压监测动脉穿刺部位及中心静脉穿刺部位渗血6例、深静脉穿刺部位血肿4例、穿刺部位淤斑6例、血尿4例、牙龈轻微出血1例、鼻出血1例，经对症处理后好转。

2 出血的观察与护理

2.1 颅内出血 溶栓最凶险的并发症是颅内出血。溶栓过程严密观察病情，询问患者有无头痛、恶心、呕吐等症状，动态观察意识、瞳孔、生命体征、四肢肌力变化。治疗过程或治疗结束后24 h内，发现患者神经、精神症状加重，如意识障碍加重、肌力减弱、视力减弱、语言障碍加重、严重头痛、呕吐或出现新的神经功能缺损，警惕颅内出血，立刻报告医生，停止rt-PA注入，遵医嘱复查头颅CT及血常规、PT、APTT及纤维蛋白原等。本组无颅内出血发生。

2.2 穿刺部位出血 接受溶栓治疗患者全身呈低凝状态，存在出血倾向。努力提高穿刺技术，尽量做到一针见血，按需穿刺抽血[7],避免反复穿刺损伤血管；溶栓治疗后最初24 h内避免行动脉穿刺及置入中心静脉导管，当患者凝血功能障碍时，慎重考虑是否行动脉置管；有创血压及中心静脉监测期间，严格掌握肝素稀释液的浓度，采用肝素等渗盐水6.25 U/ml，以3 ml/h速度连续冲洗管道；保持动静脉穿刺侧肢体伸直，避免过度活度，以防动静脉留置导管脱出致局部渗血形成血肿；动态评估穿刺部位有无渗血、青紫、肿胀、皮肤黏膜出血倾向等，对于小量渗血可采用沙袋压迫止血，敷贴渗血污染及时更换，出现血肿时局部用50%硫酸镁湿敷或频谱仪照射[8]，并做好病情记录及床边交接班；达到治疗目的后尽早拔除动静脉留置导管，在停用肝素2 h后拔管，拔管后局部按压10～30 min以上，注意按压点要在血管进针点，必要时局部用绷带加压包扎，如局部出血症状加重及时报告医生，观察转归情况。本组1例动脉穿刺有创血压监测患者，4 d后动脉穿刺针眼处仍有少量渗血，局部予5%碘伏消毒，小棉垫加压包扎后逐渐好转；2例有创血压监测动脉穿刺处、中心静脉穿刺部位渗血，予拔管、局部按压30 min后好转；3例有创血压监测动脉穿刺处、中心静脉穿刺部位少量渗血，采用沙袋压迫止血1～3 h后好转；1例股深静脉穿刺部位血肿，局部用50%硫酸镁湿敷，卧床休息，同侧下肢减少活动，2 d后血肿范围缩小，颜色转淡；3例中心静脉穿刺部位小血肿采用沙袋压迫，1 d后好转；6例穿刺部位淤斑予加强观察，减少局部摩擦、刺激，3～7 d淤斑消退。

2.3 泌尿道出血 密切观察尿液的色、量、性状，定期监测尿常规，及早发现泌尿道出血。本组有28例留置导尿，严格掌握留置导尿的适应证，置管前了解患者有无尿道畸形、狭窄及前列腺增生，选择型号合适的气囊导尿管，规范导尿方法，对尿道刺激症状明显者，插管前在尿道口注入利多卡因稀释液，置管时要有足量的润滑油，可向尿道内注入3～5 ml液状石蜡，避免反复插入造成尿道黏膜损伤；输入rt-PA期间和溶栓后30 min内避免留置导尿管[9]；留置导尿期间保持引流通畅，妥善固定，指导患者卧床休息，翻身时幅度要小，避免擅自拔管，发现尿液呈血性及时报告医生；病情允许时尽早拔管，拔管前向尿道口注入液状石蜡，防止导尿管与尿道黏膜黏连影响拔管，将气囊内液体全部抽出，而后再注入0.5～1 ml，再缓缓拔管，可防止气囊因长期充满回缩时恢复不了原状而形成皱褶损伤尿道[10]。本组3例男性合并前列腺增生予以留置导尿患者，溶栓后12～48 h出现血尿，用等渗盐水持续膀胱冲洗，遵医嘱静脉注射立止血1 KU，1 d后尿呈茶色，3 d后尿色转清；1例患者睡眠中自拔导尿管后出血，经严密观察，1 d 后尿色转清。

2.4 口鼻腔出血 观察患者有无牙龈出血、鼻出血；告知患者不用手指挖鼻或用牙签剔牙；刷牙后有出血采用棉棒擦洗或用水漱口，对牙龈出血、鼻出血可视情采用直接压迫止血的方法。本组牙龈轻微出血1例，经用水漱口后好转；1例轻微鼻出血，用肾上腺素棉球填塞后血止。

2.5 胃肠道出血 溶栓结束后严格卧床24 h，24 h内在医护人员指导下以床上活动为主；指导患者进低脂肪、易消化食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅；观察患者有无便血、呕血，动态监测大便隐血试验；对危及生命的严重出血，做好输血准备。本组未发生胃肠道出血。

3 小 结

AMI行rt-PA静脉溶栓治疗最常见的副作用是出血，可发生颅内出血、穿刺部位出血、泌尿道出血、口鼻腔出血、胃肠道出血。溶栓后护士要加强出血的观察与护理，动态监测凝血功能，规范静脉穿刺技术，加强导尿管护理，做好皮肤、黏膜护理，以降低静脉溶栓后出血的发生率。

参考文献：

[1] 刘庆,杨蓓.瑞替普酶溶栓治疗急性心肌梗死的疗效观察[J].中国实用医药,2011,6(27):59-60.

[2] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(8):675-690.

[3] 周鹏.阿替普酶溶栓后抗凝治疗对急性脑梗死患者的疗效及安全性研究[J].中国现代医生,2011,49(31):42-43.

[4] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:291.

[5] 李敏.急性心肌梗死应用静脉溶栓治疗的护理体会[J].中国实用医药,2011,6(27):219-220.

[6] 王敏丽,李金娥.急性心肌梗死16例应用阿替普酶静脉溶栓治疗的护理[J].护理与康复,2013,12(6):542.

[7] 郑芬,朱晓莉.急性心肌梗死患者尿激酶静脉溶栓的早期护理[J].护理与康复,2012,11(2):145.

[8] 姚芳.ICU患者有创血压的监测及护理[J].医学理论与实践,2009,22(1):106-107.

[9] 张韶红,彭满青,刘恋.静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察及护理[J].上海护理,2011,11(5):43-45.

[10] 朱恒美,许丽丽.留置导尿术中拔管技术的研究进展[J].解放军护理杂志,2012,29(12B):40.