单侧半椎板入路切除神经鞘瘤17例

翟付强 银公敬 王 开

河南平煤神马医疗集团总医院神经外科 平顶山 467099

随着神经外科新技术、新器械不断涌现和基础研究的深入，椎管内神经鞘瘤的诊断和治疗取得巨大进步，各种手术方式在临床上得到应用。根据患者实际情况，选择最佳手术方式，完整切除肿瘤同时，保留脊柱稳定性及最大限度减少脊髓损伤，一直为人们关注的焦点［1］。我院2008 -01—2013 -12 间，对偏于一侧17例神经鞘瘤采用半椎板入路切除，取得良好效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组17例患者中男10例，女7例;年龄36～73 岁，平均52.6 岁。病史2～36个月。肿瘤位于胸段8例，颈段5例，腰骶段4例。肿瘤切除后均经病理诊断证实为神经鞘瘤。本组17例患出现根性疼痛13例，单侧或双侧肢体肌力下降8例，有明显感觉障碍平面5例，出现括约肌障碍2例。影像学表现:CT 检查可见肿瘤呈等或稍高密度影，部分肿瘤内部发生低密度囊变或坏死，瘤内发生钙化时呈骨质样高密度影。骨窗观察有时可见椎管扩大，病变侧椎间孔扩大及相邻椎体骨质破坏。MRI 检查同CT 检查相比更易观察肿瘤形态、内部结构及周围组织关系。17例患者均行MRI 平扫+增强检查，表现为髓外硬膜下圆形或椭圆形肿块，边缘光滑，同脊髓有明显界限，T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，增强扫描肿块明显强化。肿瘤位于背外侧11例，腹外侧4例，突出椎管外呈哑铃型2例，长度为2.0～5.0 cm。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，患者取侧卧位或俯卧位。术前X 线下准确定位，可在对应椎体棘突上注射0.1 mL 亚甲蓝溶液标记，定位有偏差，术中寻找肿瘤时易造成椎板破坏较多，影响脊柱稳定性，后正中适当长度切口，纵行切开皮肤、皮下，于肿瘤侧棘突和椎板骨膜下剥离椎旁肌，可减少出血，保留棘上韧带、棘间韧带和对侧椎旁肌附着点。椎板牵开器牵开周围组织，暴露术野，用椎板咬骨钳咬开或高速磨钻磨开单侧椎板，宽度约1.5～2 cm，保留外侧横突关节和内侧棘突根部，上下端显露肿瘤两极，在硬膜囊稍粗处切开硬脊膜，找寻及切除肿瘤过程中，注意对脊髓的保护，牵拉要轻柔，较小神经鞘瘤多于1 条神经根相连，双极电凝灼断后整块取出，一般不影响神经功能，因为受损神经根功能多被其它神经根代偿，神经鞘瘤较大或位于脊髓腹外侧时，分离肿瘤表面蛛网膜，先囊内分块切除，瘤体缩小后再全部切除，创面彻底止血，缝合硬脊膜，硬膜外置引流管引流1～2 d，严密缝合肌层、筋膜、皮下、皮肤。

2 结果

17例患者均行肿瘤全切，术后当天神经根痛患者疼痛明显减轻或消失，卧床3 d 即可下床大小便或肢体加强功能锻炼，9～11 d 拆线，皮肤均Ⅰ期愈合，无感染和脑脊液漏患者。术后信件或电话随访3～24个月，13例临床症状消失或明显改善，3例部分缓解，1例无明显变化，无肿瘤复发、椎体滑脱和脊柱畸形患者。

3 讨论

神经鞘瘤是椎管内最常见肿瘤，成人神经鞘瘤大约占硬膜内脊髓肿瘤的25%［2］，好发年龄40～60 岁，绝大多数位于髓外硬膜下，病理分型常见有雪旺细胞瘤和神经纤维瘤，少见为恶性神经鞘瘤。椎管内神经鞘瘤临床表现为局部疼痛、根性症状及与病变大小部位相关的脊髓损害症候群。当出现椎管内脊髓压迫症状，高度怀疑存在神经鞘瘤可能时，尽早行脊柱平片，CT 及MRI 检查，确诊需靠手术标本送病理学检查。因神经鞘瘤对放化疗均不敏感，手术切除是最有效的治疗方法［3］。

随着神经外科技术快速发展，显微镜，高速磨钻，双极电凝，超声外科吸引器在手术过程中广泛应用，手术安全性得到极大提高，完全切除肿瘤，恢复神经功能，最多限度减少脊髓损伤，恢复脊柱稳定性是目前手术追求的重点。传统切除神经鞘瘤的方法是，后正中入路，在暴露肿瘤之前，需切除棘上韧带、棘间韧带、棘突及全椎板，脊柱后固定系统被极大破坏，对于较大肿瘤，更需损失2～3个椎板，术中损伤大，需植骨及内固定，术后恢复慢，卧床时间长，活动时需用颈托或腰围保护脊柱，脊椎破坏后长期受压易变形，并发症多。近时期国内外一部分学者采用半椎板入路，将骨窗限制在一侧椎板，内侧保留棘上韧带、棘间韧带及棘突，外侧保留关节突。在切除肿瘤的同时，最大限度保持脊柱后部结构的完整性，极大降低将来椎体滑脱和脊柱畸形的可能。Oktem 等［4］报道20例半椎板入路切除椎管内肿瘤，随访2年未见脊柱不稳定现象发生。Sario［5］报道经半椎板切除40例椎管内肿瘤，术后当天即可活动，第2 天即可康复锻炼，长期随访，未见与单侧椎板切开相关的并发症。国内学者刘洪泉等［6］经一侧椎板入路显微切除31例椎管内神经鞘瘤，术后效果良好，认为该手术方式有利于脊柱稳定，具有微创、安全、恢复快等优点。本组17例患者随访3～24个月未发现脊柱不稳定现象发生，同以上学者研究结果基本一致。

总之，对于偏于一侧，肿瘤相对较小神经鞘瘤，采用一侧半椎板入路切除与传统全椎板入路切除比较，具有安全，微创，手术时间短，术后恢复快，长期并发症少等优点。术前肿瘤准确定位，术中显微镜下操作及术者丰富的手术经验是保证手术成功的关键［7］。

［1］蔡丹辉，杨应明. 椎管内神经鞘瘤的手术治疗焦点［J］. 医学综述，2009，15(20):3 118 -3 120.

［2］王忠诚. 王忠诚神经外科学［M］. 武汉:湖北科学技术出版社，2005:964.

［3］吴玉杰，贾连顺，崔学文. 椎管内硬膜下肿瘤的手术治疗［J］. 中国矫形外科杂志，2006，14(13):977 -979.

［4］Oktem IS，Akdemir H，Kurtsoy A，et al.Hemilaminectomy for the removal of the spinal lesions［J］. Spinal Cord，2000，38(2):92 -96.

［5］Sario-glu AC，Hanci M，Bozkus H，et al.Unilateral hemilaminectomy for the removal of the spinal space-occupying lesions［J］. Minim Invasive Neurosurg，1997，40(2):74 -77.

［6］刘洪泉，孙印臣，王立忠，等. 半椎板入路椎管内肿瘤显微切除术［J］. 中华神经外科杂志，2006，22(8):503 -505.

［7］马维虎，刘观皴，徐荣明，等. 椎管内原发肿瘤的手术治疗［J］. 中国脊柱脊髓杂志，2007，17(1):24 -26.