儿童静脉留置针常见并发症及防治的研究进展

王宗润 王宗美 高玉先

（1.吉林大学白求恩医院儿科，吉林 长春130000：2.山东省高唐县医院，山东 高唐252800）

静脉留置针又称套管针，是临床输液常用的方法。留置针的使用不仅减少了反复穿刺带给患儿的痛苦，同时也提高了药物治疗的及时性和用药的灵活性。随着静脉留置针在国内外普遍应用的同时，人们越来越关注其并发症给患儿带来的痛苦。现就一些常见并发症的原因及预防措施做一简要综述。

1 静脉炎

静脉炎是静脉留置针最常见且较为严重的并发症，主要症状有穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑且无弹性，严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物，可伴有发热等全身症状[1]。

1.1 常见原因

1.1.1 不规范操作及穿刺部位的选择 如皮肤消毒不严格，病原菌侵入到皮下组织，通过减弱或破坏皮肤的屏障作用，引发局部感染，增加静脉炎的发生率，严重者可导致全身感染，引发血液性疾病。静脉留置针因固定在关节活动频繁的位置，对血管内膜机械性刺激和损伤增加，使其静脉炎发生率增高[2]。

1.1.2 高渗透压液体及刺激性药物的应用 输入高渗液体（如甘露醇、氨基酸、营养液等）、刺激性药物（如葡萄糖酸钙、氯化钾、阿奇霉素等）及缩血管性药物，可因刺激血管壁，使血管痉挛、收缩，患者感到疼痛，静脉呈条索状变硬，易局部液体渗出，其留置针部位肿胀、静脉炎的发生率相对较高[3－4]。此外，儿外科患者术中或术后，常需要大量快速补液，也增加了静脉炎的发生率。

1.1.3 套管针留置时间过长 有研究表明，留置针留置时间最多不能超过7～10d[5]；国内临床一般以5d为常规留置针留置时间[6]；美国输液协会将留置针留置时间规定为3～5d。章洁等[7]通过对引起静脉炎的危险因素进行分析得出：穿刺部位在远心端、输入刺激性液体、每日输入液体量＞1 500ml／d、留置时间＞5d是影响静脉留置针患者发生静脉炎的危险因素，这与国外文献报道基本一致[8]。

1.1.4 患儿免疫力低 患儿免疫力较低时，对穿刺所造成的静脉壁创伤的修复能力和对机械性刺激（留置导管所造成的）、化学性刺激（药液引起）及细菌所致局部炎症的抗炎能力随之降低，在使用外周静脉留置针时较易发生静脉炎。

1.2 防治方法

1.2.1 规范操作 医护人员进行浅静脉穿刺时要求用肥皂水按六步洗手法清洗双手，戴口罩，预防外源性污染，减少感染的机会。对不同病原菌感染的患儿进行穿刺时，要采取措施避免交叉感染的可能性。Malach等[8]对进行留置针操作的护理人员实施问卷调查时发现，问卷期间发生留置针引起静脉炎的比例下降，由此认为，增强护理人员的护理意识是减少静脉炎的措施之一。同时医护人员需注意，消毒时碘酒酒精不宜过多，且要待干后穿刺，以免碘酒酒精通过皮肤与血管间的窦道侵入血管，造成化学刺激，出现穿刺周围皮肤的红肿硬结的现象。

1.2.2 穿刺部位及留置针型号的选择 留置针输液时尽量避免关节部位，选择弹性好、粗而直又无静脉窦的静脉进行穿刺，且最好从远端的上肢静脉开始，避开受伤及感染的静脉。早产儿选择腋静脉是留置针穿刺的最佳位置，可在早产儿输液中广泛应用；婴儿静脉留置针选择大隐静脉优于头皮静脉；小儿头皮静脉部位固定不宜滑动、静脉回流好、且血管弹性好，可以作为首选[9－10]。肥胖患儿与瘦小的患儿在穿刺时也具有一定的差异，肥胖患儿因皮下脂肪组织较厚，进行二次或三次穿刺的可能性相对较大，有研究者[11]提出，年龄较小、体重较轻的患儿穿刺难度较正常患儿难度大。此外，因留置针的直径与血管直径的比例与静脉炎的发生几率有关，临床建议年龄较小的患儿在不影响抢救和治疗的前提下，尽量使用直径小的留置针。

1.2.3 注意输注液体顺序 根据临床经验，患儿输液时先输入高浓度、高刺激性药物，后输入非刺激性药物；先输入抗生素再滴入普通类治疗药物，并掌握好药物的浓度和输入的速度；输注不同性质的药物（如患儿需输入中药类与西药类药物）应冲管，防止中西药之间发生化学反应；静脉输血时应另外建立通道，不能与其他液体由留置针同时输入，避免产生化学性静脉炎及溶血反应。

1.2.4 缩短留置时间 尽量缩短留置针的留置时间，防止因针头、药物对血管壁的刺激，引起机械性和化学性损伤，造成局部或全身感染[12]。但有研究表明留置针的更换频率并没有减少静脉炎的发生[13]，且增加了患儿的穿刺痛苦。

2 套管堵塞

2.1 常见原因

2.1.1 封管操作不当及冲洗不彻底 封管操作不当，易引起血液反流，导致堵塞套管。危重患儿如胃肠道手术需禁饮食的患儿，常需用血浆、白蛋白、全静脉营养液及刺激性药物等黏稠度高的液体，如冲洗不彻底，不同药物混合产生微粒，导致药物凝结，引发套管堵塞[13]。另外，高渗透压的药物会发生脂肪等的沉淀，如未及时冲管易引起针管堵塞。根据临床观察，套管堵塞与封管液的种类剂量及推注速度不当、留置针肢体下垂、患者的凝血机制、输入高营养液后导管冲洗不彻底等都具有一定的关系。

2.1.2 患儿肢体活动过度 儿童活动过度，穿刺部位血管内壁损伤，易造成套管堵塞。神经系统性疾病的患儿因病情易出现四肢强直躁动，而使导管脱出或堵管。

2.2 防治方法

2.2.1 规范操作 用无菌纱布、无菌透明膜、低变应原胶带固定套管针，减少因对胶带过敏引起的不必要的并发症。对于患有慢性疾病、营养不良等进针相对困难的患儿，操作时应谨慎，提高一次性穿刺成功率，减少因血管内壁损伤而发生套管堵塞的几率[14]。对喜欢多动的患儿手部可固定纸盒，避免枕头刺伤血管壁，预防套管堵塞。有研究[15]表明，儿童一次性穿刺成功率仅达46%～76%。为提高一次性穿刺成功率，护理人员在给儿童进行穿刺时，可通过转移儿童注意力降低儿童的疼痛感，进而得到患儿的配合来减少对血管壁造成的损伤，如穿刺时进行深呼吸、听他们喜欢的音乐、看卡通漫画等，经临床证实这些措施不仅有效、无费用、易于接受，而且没有并发症及不良影响[16]。Yoo等[17]也对此做过研究，证实了通过分散患儿注意力，能使疼痛阈值升高，减轻疼痛反应，和前面的研究一致。

2.2.2 严格冲管 静脉营养输液完毕后彻底冲洗导管，输注不同性质的药物都应冲管，液体的推注速度不宜过快。必要时可建立多个静脉通道，避免药物配伍禁忌引发的并发症。发生套管堵塞时，避免用注射器推液，应该回抽，以免将凝固的血栓推入血管导致其他并发症的发生。

2.2.3 对神经系统性疾病的患儿，因其对穿刺反应较为敏感，且多动，应密切观察，避免发生堵管现象，一旦发生，均应立即拔除留置针，选择合适的穿刺静脉另行穿刺。

3 血栓形成

3.1 血栓形成原因

3.1.1 留置时间长及穿刺部位的选择 留置针因在血管内留置时间太长，加上儿童随意活动，导致血管壁机械损伤，易形成血栓。反复多次在同一部位进行静脉穿刺可导致血管壁机械损伤，血管内膜损伤，血小板凝集，静脉内血流缓慢，增加形成血栓的概率。此外，外周浅静脉比较薄，肌层活动相对较少，靠壁的血管更替较慢，加上使用留置针时局部的包扎和制动，使静脉血流变慢，易造成血小板的沉淀，促进血栓形成。

3.1.2 血液高凝 久病卧床病人因卧床时间长，肢体肌肉呈松弛状态，血流滞缓，血液呈高凝状态。肥胖患儿、既往有血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性凝血酶缺乏症等，均可使机体处于一种高凝状态，导致血栓形成。

3.1.3 管腔狭窄 静脉留置针输液时管腔直径易变小，肢体远心端的静脉瓣膜数较近心端多，血液流经瓣膜时产生涡流，使血小板在瓣窦内相互粘合、聚集，纤维网状物堆积，血小板沉积形成血栓。此外，管腔口狭窄处形成血栓活瓣，一旦血栓发生脱落，栓子进入血液循环，可造成肺小动脉栓塞。

3.2 防治方法

3.2.1 卧床休息 发生静脉血栓的患者，要卧床休息，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛。但对于外科行关节置换术等手术的患儿，因正常的静脉血流对活化的凝血因子起稀释和清除作用，当患儿不活动或活动较少时，使血流变慢或淤滞，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性降低，易导致局部血栓形成，可给予适当的可耐受的活动，以助于康复。

3.2.2 抗凝药物应用 临床常用肝素抗凝血酶Ⅲ，防止血栓形成，抗凝速度快，但应用过量会引起自发性出血可能。此外，对继发出血和缺血、血小板减少症、血小板减少紫癜 、高血压性脑出血、自发出血倾向、肝脏功能不、全消化道出血、血友病、再生障碍性贫血、白血病等出凝血机制障碍的病人应谨慎使用。

3.2.3 穿刺部位及封管液的选择 对需下床活动但输液量大、药物刺激性强、输液时间较长的患者（如骨折患儿），不宜选用下肢静脉，可选用肘正中静脉及贵要静脉等大静脉。对凝血异常的患儿可采用复方丹参注射液进行封管，可以有效预防肝素盐水所引起的不良反应。

3.2.4 对于年幼的患儿，因其对静脉穿刺比较惧怕，会产生对穿刺不利的生理反应，比如血管迷走神经反应、心跳加快、体内荷尔蒙分泌紊乱、超声心电图的改变，而这些则会加重他们的病情，甚至增加病死率[18]。必要时可适当局部麻醉，来提高一次性穿刺几率，减少并发症的产生。

3.2.5 临床上，对静脉较浅，血管较细的患儿，在穿刺前可用温水泡手（增加血液流动）或紧握拳头，使手背部穿刺部位静脉膨胀，必要时可使用静脉扩张剂，使血管彰显，增加可触性及可见性，降低穿刺难度，近几年有研究[19]表明，对足月儿及早产儿使用硝化甘油不利于穿刺，并具有一定的局部反应。

4 液体渗漏

4.1 液体渗漏的原因

4.1.1 医务人员操作问题 操作时进针角度过小，刺破血管壁，或固定不牢，外套管未完全送入血管内或套管与血管壁接触面积太大等均可致液体渗漏。

4.1.2 患儿精神状态问题 患儿胰岛素注射速度稍快，因低血糖出现出汗、心悸、乏力等症状，或硝酸甘油注射过速，因低血压反应，出现恶心、呕吐、虚弱、出汗等症状时，患儿可因躁动不安，增加液体渗出的发生几率。重度脱水、营养不良、湿疹渗出期患儿，由于营养状况和周围循环不良，血管的通透性高，输注的药物易在局部滞留，也可造成药物外渗。

4.1.3 输液持续时间 输液持续时间越长，留置针在血管内移动容易机械性损伤血管内皮，血小板聚集并释放组胺，使血管扩张通透性增强，血流增加，液体进入组织间隙，为导致液体外渗的重要因素；例如使用微量泵静脉输入氨茶碱、多巴胺等药物时，因静点时间较长（一般超过24h），泵入药物浓度较高，患儿因穿刺部位所在肢体长时间活动受限而烦躁，增加了液体外渗的风险。

4.2 防治方法

4.2.1 严格操作 研究[15]表明，操作者的特殊培训及有经验的穿刺者被认为是穿刺成败的关键因素。对于长期滴注浓度较高刺激性较强的药物时，应充分稀释保护血管，避免刺激血管壁引起液体外渗及血管硬化等。此外，还应妥善固定导管，缩短巡视时间，加强对穿刺部位的观察及护理。

4.2.2 健康宣教 将静脉留置针应用的目的、意义告诉患者及家长，讲解有关留置针的护理知识，使其配合，避免患者留置针肢体过度活动，预防液体渗漏。尤其是新生儿，他们的疼痛敏感度高于年龄稍大的儿童，因他们在生后一周内大脑发育的比较快，反复穿刺可改变神经元传导结构的形成，导致对穿刺产生高敏性，并因应激性有害刺激物分泌过多而增加他们的动作反应，容易引起液体渗漏[20]。

4.2.3 一般治疗 可取维生素B12加50%葡萄糖注射液局部外敷；取土豆切成片状贴敷于皮肤红肿部位。鸡蛋清加等量生理盐水局部外敷；局部封闭，减轻疼痛，促进吸收，取生理盐水10ml，利多卡因5ml，氢化可的松0.5g混合液局部浸润封闭；局部物理疗法。

5 皮下血肿

5.1 皮下血肿的原因

5.1.1 穿刺部位选择不当 靠近关节的部位活动频率大，留置针易磨损或刺破血管，引起血肿。

5.1.2 操作不熟练 操作不熟练导致穿刺失败，留置针刺破血管，也可引起血肿。

5.1.3 营养情况及近期穿刺史 儿童营养不良及近期反复穿刺相同部位也是引起血肿的重要因素[5]。

5.2 防治方法

5.2.1 认真选择部位 护理人员在操作过程中，应认真选择弹性好，走向较直且较清晰的血管，避开关节及静脉窦较多部位进行操作。熟练操作技术及规程，避免操作不当引起的皮下血肿。同时对一些静脉较细且皮下组织较厚的肥胖儿童可借助静脉查看器，通过红外线照射装置在血管成像基础上选择合适的穿刺部位，减少因穿刺失败引起的皮肤损伤，降低皮下血肿的发生率[21]。

5.2.2 药物使用 出现局部红肿硬结症状，应立即拔管，采取相应措施，可采用如意金黄散加醋外敷、多磺酸黏多糖乳膏局部涂擦或硫酸镁持续湿敷，以促进局部血液循环，恢复血管弹性，减轻痛苦。

6 小结

静脉留置针已在儿科临床得到广泛应用，并发症的出现引起了医护人员的高度重视。在临床工作中，应严格执行无菌操作，减少人为因素引起的并发症，减少感染率。在无菌技术方面仍须进一步探讨，操作过程仍需进一步革新，对可能出现的并发症加以严格预防，以获得最佳护理效果，减少医疗纠纷，使静脉留置针的护理逐步完善。

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