护理不良事件的原因分析与对策研究

冯成梅 林玉筠

（重庆市第五人民医院，重庆400062）

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。患者安全问题越来越受到各级医务人员的高度重视，已成为等级医院评审的重要内容之一。对我院2011年1月～2013年10月通过书面或网络主动上报的230例护理不良事件进行回顾性分析，在护理工作中采取相应的防范对策，减少护理不良事件的发生，从而保障患者安全。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院从2009年建立了非惩罚性主动上报护理不良事件制度与流程并实施，2012年建立护理不良事件网络直报系统。2011年1月～2013年10月全院各科室通过书面或网络主动上报护理不良事件230例，其中2011年56例，2012年86例，2013年1～10月88例。

1.2 方法 采用回顾性分析的方法，对230例护理不良事件分类、发生原因、直接责任护士的职称及工作年限、发生时间，进行回顾性分析。

2 结果

2.1 护理不良事件分类（表1）

表1 230例护理不良事件的分类

2.2 护理不良事件发生的主要原因（表2）

表2 230例护理不良事件发生的主要原因

2.3 护理不良事件发生的责任护士职称分布（表3）

表3 230例护理不良事件发生的责任护士职称分布

2.4 护理不良事件发生的责任护士工作年限分布（表4）

表4 230例护理不良事件发生的责任护士工作年限分布

2.5 护理不良事件发生时间分布（表5）

表5 230例护理不良事件发生时间分布

3 讨论

3.1 护理不良事件的分类及原因分析 从表1可见，我院发生护理不良事件前三位的是管道滑脱、给药错误、跌倒。57例管道滑脱中，主要与管道固定不牢、患者不舒适、烦躁不配合而自行拔管有关。从表2可见，护理不良事件发生的原因中，（1）护理人员因素占63.9%，主要有护士责任心不强，粗心大意，主观臆断及习惯性思维，未严格执行查对制度，造成给药错误等。健康教育只注重措施落实或流于形式，不重视效果评价。护患、医护、护护之间沟通不到位，导致医嘱漏执行、多执行。病情观察不仔细、评估不到位、工作流程不熟悉，如护士未严格执行检查胃管是否在胃内的方法，造成胃管误入气管。从表3可见，发生护理不良事件中护士职称占86.1%；表4可见发生护理不良事件的护士工作年限5年内占79.6%，尤其是工作3年内护士发生护理不良事件的比例占64.8%，她们业务知识和技能不熟悉，临床经验不足，安全意识差，制度执行力差，没有形成职业思维定势；（2）患者及家属因素占25.6%，有的患者由于疾病和自身原因不配合治疗护理，缺乏安全意识，家属不留陪护，29例跌倒事件中有18例无陪护，有5例陪护离开后发生；（3）设施、设备因素，如尿管气囊漏气、病床无护栏、输液器管壁异物、产品质量不合格等；（4）护理管理质控不到位，出现病历资料丢失或夹带其他患者病历资料。护理管理者督查不到位，不能及时发现护士工作中的安全隐患。从表5可见，中午及中班、夜班由于值班护士少，要更换液体、处理新入院、危重等病人，且这一时段护士容易疲乏、倦怠，造成护士巡视病房不及时、观察不仔细，属于不良事件发生高风险时间段，尤其以管道滑脱、跌倒、坠床发生比例高。

3.2 对策

3.2.1 加强对护士的培训，提高护士整体素质 管理者应加强对低年资护士的“三基”、护患沟通、病人安全管理、医德医风等培训，强化其责任和安全风险防范意识，培养其慎独精神，提高护士整体素质。同时，护士应调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，以饱满的热情、积极乐观的心态做好护理工作。

3.2.2 加强护理人力资源管理 护士长根据病人数量及其病情实行弹性排班，中午、中班、夜班实行双人值班。认真落实护士包病人的责任制整体护理，落实护士岗位管理与绩效考核，充分调动护士工作积极性。成立临床支持中心，负责中午、夜间各科室的取药、送标本等工作，增加护士直接为病人护理时间[1]，减少护理不良事件的发生。

3.2.3 规范护理行为，制定合理流程 护士在工作中未严格执行查对制度是发生给药错误、标本错误等的重要原因。针对发生的护理不良事件，护理部和科室注重了流程的改造[2]，规范了标本采集、发药、转科流程，所有住院病人必须佩戴腕带。制作了醒目的床头卡，制订了患者身份识别制度和核对程序，要求护士在标本采集、给药、输血等操作查对时采用呼唤应答法，减少错误的发生。严格按照护理规章制度和护理技术操作规程进行操作，认真执行查对制度及分级护理制度，按时巡视病房，密切观察病情，对老、幼、昏迷病人按需使用床护栏，躁动病人使用约束带防止坠床和拔除导管，有自杀倾向的病人密切观察动态，防止因护士疏忽而发生意外。

3.2.4 加强患者安全管理 与患者或家属签订“住院患者安全告知书”。入院时主动为患者介绍住院环境、主管医生、责任护士、相关规章制度及病房设施的安全使用，如扶手、开水器、呼叫铃、床护栏等；各种操作过程中，告知患者如何配合，详细介绍不遵守医疗行为带来的后果。加强患者风险管理，对有发生压疮、跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者，告知其家属，取得理解和配合，采取防范措施，床尾挂警示标识。

3.2.5 加强临床护理教学管理 对实习护生和新进护士进行岗前培训，讲解患者十大安全管理目标，通过介绍大量不良事件实例使其树立安全意识。加强护理带教督导检查，纠正带教老师和学生的不规范行为。

3.2.6 加强护理质量控制 充分发挥护理质量管理与安全管理委员各管理小组和科室质控组作用，定期或不定期开展护理质控活动，查找潜在的护理安全隐患并组织解决。检查责任护士对病人压疮、跌倒／坠床、安全用药、管道滑脱等防范措施是否落实到位，如对坠床高危病人是否使用床护栏，药物是否分类放置、标识清楚、无过期，用药是否严格执行查对制度等。

3.2.7 建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统过去发生了护理不良事件后，把原因直接归咎于护士个人行为的错误，主要对当事人进行批评和处罚，导致护士或护士长不愿意或隐瞒上报不良事件，造成安全的假象。现在认为发生护理不良事件既有个人的原因，也有管理系统的原因。建立非惩罚性主动上报不良事件系统，其目的一方面从经验中学习，另一方面集中分析揭示危险因素和事态发生发展趋势[3]。我院自从建立非惩罚性主动上报不良事件系统后，解除了护士和护士长怕受惩罚的后顾之忧，调动其积极性，形成了主动上报不良事件的氛围，护理部设专人管理，定期进行根因分析和经验交流，促进护理质量持续改进，避免类似事件的再发生。

[1]林玉筠，冯成梅，杨道凤，等.基层医院开展“优质护理服务示范工程”活动的实践与效果[J].重庆医学，2011，40（24）：2481－2482.

[2]区洁崧，梅鸾仙.188例护理不良事件分析与防范对策[J].中国实用医药，2012，7（14）：265.

[3]杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件原因分析及对策[J].中华护理杂志，2010，45（2）：130－132.