持续质量改进在降低食管癌患者鼻胃管非计划性拔管率中的应用

卿利敏 谌永毅 汤新辉 蔡歆 肖雪莲 舒文献 李晓荣李春丽 张婵 张满意 吴丹 傅敏

（中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院，湖南 长沙410013）

食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，我国是世界上食管癌高发区之一，发病率、死亡率均居世界首位，它已经成为威胁我国民众生命健康的不容忽视的重要疾病之一。手术仍是食管癌首选的治疗方法。食管癌术后常规留置鼻胃管进行胃肠减压，有效的胃肠减压关系着患者手术的成效和疾病的预后[1]。 非 计 划 性 拔 管 （Unplanned extubation，UEX）是指未经医护人员同意患者自行拔出管道，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管[2]。食管癌患者发生非计划性拔管后若再次盲目插入又可能会导致吻合口破裂出血、吻合口漏等[3]，因此，降低食管癌患者鼻胃管非计划性拔管率对患者的预后和预防并发症的发生具有重要意义。我院通过对食管癌患者采取持续质量改进策略，其鼻胃管非计划性拔管率明显降低，取得了较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年10月～2013年12月，在我院重症医学科住院的167例食管癌患者，其中，男125例，女42例；年龄44～81岁，平均年龄（56.63±6.35）岁入选标准。（1）临床确诊为食管癌，此次治疗方式为手术治疗；（2）因病情加重入住重症医学科，医师下病重通知，并留置有鼻胃管；（3）由患者家属签署知情同意，自愿参加本研究；（4）无精神类疾病史；无意识障碍。排除标准：（1）合并有严重心、肝、肾功能不全或其他器官恶性肿瘤；（2）严重精神疾病或精神疾病家族史；（3）严重智力或认知障碍不能配合完成本研究者。

1.2 方法

1.2.1 实施方法

1.2.1.1 成立持续质量改进团队 项目总负责人由护理副院长亲自担任，同时由质管办主任担任项目指导老师，提供质量改进的技术支持。由护理部副主任担任总督导，医师2名，护士长1名及护士8名共同组成CQI团队。护士长组织培训，内容包括：持续质量改进的概念、内涵、原则、怎样进行分析、如何实施等，并争取得到全科室医务人员的配合和支持。

1.2.1.2 存在问题的基线调查 2011年10月～12月，本研究的基线调查显示，食管癌患者鼻胃管非计划性拔管率为20.51%，目前存在的主要问题：（1）食管癌患者鼻胃管置管后未得到规范化的管理，本院护士正确的固定和置管后并发症评估方法知晓率低；（2）食管癌患者置管后的舒适感较低。针对这一现象，我院将CQI方法应用于降低食管癌患者鼻胃管非计划性拔管率。

1.2.1.3 制定整改措施并实施

（1）规范鼻胃管固定带和胶布的更换和维护流程。食管癌患者入住我科后，首先应评估、测量和记录患者鼻胃管，我院采用的是医用纱带和“Y”型3M胶布双固定的方法：1）先处理患者鼻根至后枕骨的头围，取同等周长的橡皮圈医用纱带1根，和同等周长的医用压脉带1根，将医用压脉带分成等长的两根后，将医用纱带一端缠在一根准备好的干净细长的铁丝上，穿过压脉带的中空管。然后套上医用压脉带的纱带，在鼻胃管的记号点上打结，直接将其套于头部，两侧经耳朵上缘绕至后枕部发际处即可；2）再选择固定性好、便于观察的透明敷料进行导管的固定，将“Y”型胶布争端从鼻根至鼻尖粘贴于鼻梁上，撕开的2条胶布分别按顺时针及逆时针方向向下螺旋绕贴于鼻胃管上，具有固定牢固、美观等优点；3）更换固定带时，应在消毒液完全干透后，护士注意固定导管的手法，避免因撕拉敷料造成导管脱出；4）将留在体外的导管呈“S”型或弧形固定，使导管受外力牵拉时有一定的活动余地[4]。

（2）加强围手术期的健康宣教。置管前，病房责任护士及医师向患者详细讲解鼻胃管导管留置的目的、方法及注意事项，利用科室健康教育栏进行鼻胃管相关知识的介绍，置管后向患者提供鼻胃管维护手册及护理指南，并为带管者做示范，指导其正确穿脱衣物、活动等。置管后对患者及家属进行鼻胃管知识的评估并根据掌握情况进行指导，进一步提高病人对鼻胃管置管的认知程度和依从性，避免患者自行拔出鼻胃管。制作温馨提示卡 “为了你的早日康复与安全，请注意保护你身上的各管道，如有脱出等情况，请立即告知医务人员”。将其贴在患者容易看到的墙上。在本院定期开展的患者健康教育座谈会，科室或医院的宣教板报上张贴宣传鼻胃管的相关知识和注意事项。

（3）适当约束，遵医嘱合理使用镇静镇痛剂。使用约束带时，约束带的松紧度应以可容纳2横指为宜，手臂和手腕活动度和范围应尽量小，尽量使患者的上肢处于伸直状态，可以在患者手掌心垫一个大小适中的软枕或给患者戴上厚软手套。约束带系于距头部较远的床缘位置，约束带应系成死结。患者出现烦躁、不适感较强等不配合治疗和护理情况时，应及时告知医师，并遵医嘱合理使用镇静镇痛剂。

（4）增强患者舒适性：1）体位管理，抬高床头30°～45°，如患者长期处于某一卧位，患者会有体位不适感，应根据需求协助患者更换体位和肢体活动，及时更换汗湿衣服，每天进行晨晚间护理时需为患者热水擦澡，使患者感觉清爽、舒适；2）保持患者口腔清洁和湿润。用复方氯己定溶液口腔护理，每天早晚各一次；3）环境管理，及时关闭病房各类监护仪器的报警声和灯光对患者的刺激，调节适宜的温度和湿度；及时为根据患者情况，及时更换薄或厚被子；4）预防高危时段的非计划性拔管，交接班时段、护士在离患者床边较远进行护理操作期间、夜间2∶00～4∶00点，患者交感神经较兴奋等时段为高危时段，护理人员应加强预防。

（5）分批开展培训。分为骨干护士业务学习、CQI组员业务学习、全科室护士业务学习和新护士业务学习四种方法。先开展骨干护士业务学习，对骨干护士进行制度和操作流程培训，培训考核合格后，再进行CQI组员业务学习，让骨干护士对本科室的全体护士进行培训和考核，然后再分批召开全科业务学习。新护士进入临床是一个重要的角色转变，新护士在此阶段缺乏理论和实际衔接能力，技术性技能不成熟，因此，我们还专门增加了对新护士的培训和考核。

1.2.1.4 检查执行情况

1.3 评价指标

1.3.1 患者的舒适度 应用舒适度的评价方法[5]由研究者及课题组成员观察食管癌患者的口腔情况并询问患者置管过程及置管期间的舒适感受。舒适度的评价方法将不适程度分为0～3度。0度为无不适；Ⅰ度为轻度不适，表现为口腔、咽喉部干燥；Ⅱ度为中度不适，表现为口腔、咽喉部干燥、疼痛，声音嘶哑；Ⅲ度为重度不适，表现为口腔炎，如咽喉部红肿或有脓苔。

1.3.2 管道移位评估 无移位：0～1.0cm，轻度移位：1.0～2.0cm，中度移位：2.0～3.0cm，重度移位＞3.0cm。无移位或轻度移位，管道未脱出空肠，不影响治疗视为阴性结果；中度以上移位，对治疗产生影响视为阳性结果。

1.3.3 患者口腔黏膜损伤观察评估 评价标准参照世界卫生组织标准，将口腔黏膜炎分为0～4级。0级：口腔黏膜无异常；Ⅰ级：口腔黏膜有1～2个＜1.0cm的溃疡，出现红斑、疼痛；Ⅱ级：口腔黏膜有1个＞1.0cm的溃疡和数个小溃疡；Ⅲ级：口腔黏膜有2个＞1.0cm的溃疡；Ⅳ级：口腔黏膜有2个以上溃疡或有融合溃疡。

1.3.4 非计划性拔管率（%）

1.4 统计学方法 应用EXCEL和SPSS 18.0对

数据进行整理和分析。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1，2）

表1 整改前后患者舒适度及管道移位情况比较n（%）

表2 整改前后患者口腔黏膜损伤及非计划性拔管情况比较n（%）

3 讨论

食管癌手术后需常规留置鼻胃管，鼻胃管不通畅或鼻胃管移位和脱管后发生非计划性拔管会导致胃液的潴留，可致胃扩张膨胀，造成对周围肺组织的压迫引起肺不张，同时胃液重力牵拉可致吻合口张力加大，其并发症发生率为38%[6]，常见的并发症有术后出血、吻合口瘘、肺不张、肺部感染、脓胸等，其中吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症，病死率高，是食管癌死亡的主要原因[7]。有研究表明[8]，在发生UEX的管道中，鼻胃管居首位。UEX的发生率在2.8%～20.6%，而留置鼻胃管占所有UEX的60%。食管癌患者发生非计划性拔管后若再次盲目插入又可能会导致吻合口破裂出血、吻合口漏等，严重影响患者安全和护理质量。

本研究结果显示，持续质量改进的应用对患者鼻胃管留置期间的舒适度优于整改前（P＜0.05），分析可能原因为：（1）规范化的鼻胃管维护流程和固定方法，在通过分层培训后，提高了护理人员对鼻胃管的维护和固定熟练度，使松脱的固定带及时得到更换，鼻胃管固定更加牢固；（2）围手术期的健康教育和温馨提示牌，提高了患者对鼻胃管重要性的认识和医疗依从性，使患者在活动和翻身时会特别留意鼻胃管；（3）患者可因鼻胃管阻塞鼻孔或移位及口腔黏膜损伤而不敢深呼吸，以至于影响休息、睡眠、活动，对机体恢复不利。我们采用舒适护理，为患者进行体位管理、环境管理和口腔护理、心理护理，减轻了患者因鼻胃管刺激和长时间躺在床上的不舒适感和心理负担。

综上所述，持续质量改进有利于增强患者舒适度，减少鼻胃管移位、口腔黏膜损伤情况的发生，降低食管癌患者非计划性拔管率，缩短了患者在ICU的住院时间，从而促进患者术后恢复，对提高食管癌患者的预后、快速康复和生命质量有重要意义。此外，在持续质量改进过程中，科室全体护士的积极参与和配合，发现问题、分析问题、解决问题，增强了护士主动参与管理的意识。通过分层培训，组织鼻胃管固定和维护相关知识的学习，有利于护理人员为患者提供全面、优质的服务。

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[3]李乐之.外科护理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2012：18－36.

[4]尹悦.集束化策略在降低肿瘤患者PICC导管脱管率中的应用[J].中国护理管理，2013，（8）：40－41.

[5]李云霞，崔红梅，张红丽.舒适安置留置胃管护理方法的探讨[J].中国实用医药，2008，3（10）：183－184.

[6]严仲瑜，万远廉.消化道肿瘤外科学[M].北京：北京大学医学出版社，2003：47－69.

[7]张远兴.食道癌术后并发症体会[J].中外妇儿健康，2011，（7）：150－151.

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