根本原因分析法在鼻肠管堵塞事件中的应用

陶胜茹 何金爱 张珊英 黄洁微 张财香

（暨南大学附属第一医院，广东 广州510630）

经鼻肠管滴注营养液是肠内营养的方法之一。据报道，肠内营养管堵塞国外发生率为6%～10%[1]，国内发生率为10%～62.9%[2－3]，鼻肠管发生堵塞后需要拔管重置，会增加患者的痛苦，加重其经济负担，同时增加护理工作量。国际医疗界已认同根本原因分析法（Root cause analysis，RCA）是提升患者安全的重要方法之一，该方法在国内主要用于护理不良事件的管理，对于实际案例的分析很少。本文研究运用根本原因分析法降低鼻肠管的堵管率，促进护理质量持续改进，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年2～11月留置鼻肠管予营养液进行肠内营养的患者共44例，其中男39例，女5例，年龄50～89岁，平均（82.88±6.66）岁。患者中肺炎34例，吸入性肺炎6例，支气管扩张并感染2例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）1例。将2013年2～5月置管，未进行RCA分析前的24例为对照组，其中男22例，女2例，年龄76～86岁，平均（84.5±3.23）岁。2013年6～11月行RCA分析后置管的20例为观察组，其中男17例，女3例，年龄50～89岁，平均（80.7±9.17）岁。两组患者性别、年龄、疾病种类、留置鼻肠管时间、肠内营养状况等比较差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 导管堵塞判断标准 灌食过程中发生鼻肠管不通畅、食物不易灌入，回抽无液体，若再以灌食注射器轻轻反抽测试，仍有阻力，或注入20ml温开水，流速仍不顺畅，则为鼻肠管堵塞。

1.2.2 根本原因分析法 分为四个阶段。

1.2.2.1 第一阶段 组成RCA团队 组成以护士长为组长的RCA小组，其余参加鼻肠管管道护理的护士为组员。RCA小组回顾性收集留置鼻肠管的患者资料，包括操作人员、操作时间、如何发生、工作流程、设备材料、文字记录等相关信息。

1.2.2.2 第二阶段 找出近端原因 RCA小组利用头脑风暴法列出发生堵管的各种近端原因，加以整理，从“人”“物”“法”“环”四方面逐一列举（图1）。

图1 鼻肠管堵管的原因分析图

1.2.2.3 第三阶段：确定根本原因 列出近端原因后，小组成员逐一论证，理清各原因之间的联系，发掘其隐藏的根本原因。通过以下3个问题来区别根本原因与近端原因：（1）当此原因不存在时，该问题还会发生吗？（2）如果原因被纠正，此问题还会因相同因素而再次发生吗？（3）原因纠正后还会导致类似事件的发生吗？答“否”者为根本原因，答“是”者则为近端原因[4]。

1.2.2.4 第四阶段：制定改善计划和措施 制订具体并有可操作性的措施和改善计划，并贯彻执行。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件包对数据进行分析，计数资料用百分数表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者鼻肠管堵管率比较

3 讨论

根本原因分析法是指针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生。根本原因分析法以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责[5－6]。

3.1 经鼻肠管行肠内营养是一种简单、安全、有效的营养补给方式，在早期肠内营养过程中，导管堵塞是较常见的现象，堵管一旦发生，增加患者的痛苦和经济负担。鼻肠管发生堵管的原因与喂养管的材质、输入营养液的浓度、输注速度慢、未及时冲洗管道等[3]有关，堵管主要是因为管道内壁或内外壁均附着营养液造成的[7]。干预前，留置鼻肠管的患者24例，发生堵管11例，堵管率为45.8%，通过对鼻肠管堵管事件的RCA分析，得出发生鼻肠管堵管的根本原因是冲封管护理不规范：（1）护士冲管的时间和频率随意，科室没有鼻肠管维护的标准流程，护士操作没有标准和依据；（2）护士不了解鼻肠管堵管的危险因素，缺乏维护的相关知识；（3）护士在对鼻肠管冲管时使用50ml甘油节，10～20ml温水直接推注，甘油节单位面积压力小，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄，继而堵塞导管；（4）科室对于发生鼻肠管堵管的事件未重视，没有对鼻肠管维护的监督。通过对以上问题进行分析，发现这些原因被纠正后，鼻肠管堵管事件还会发生，确定问题为堵管的近端原因，而采用规范的冲封管护理则可以杜绝同类事件再次发生。

3.2 针对根本原因采取的措施 （1）制订规范的鼻肠管维护的标准流程，包括鼻肠管使用中Q 4h～Q 6h冲管，药片应研碎溶解后注入管道，每次喂药后也要用温开水冲管等；（2）RCA小组组长负责对所有护士进行培训，在培训后定期检查护士关于相关知识的掌握程度；（3）选择合适的鼻肠管和维护工具。使用20ml注射器，采用脉冲式的冲管方式；采用直冲式冲管只能使注入的冲洗液在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄，继而堵塞导管。脉冲式冲管在冲管过程中产生正、负压形成涡流，增加水流对导管壁均匀的冲击力，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净，更有效地减少营养管的阻塞率；（4）RCA小组负责对标准流程的落实进行监督。

本研究运用根本原因分析法应用于重复出现的鼻肠管堵管事件，找到了堵管发生的根本原因，降低了鼻肠管的堵管率，干预后的堵管率为5.0%。护理工作中发生不良事件是不可避免的，护理管理者不应只关注个人的原因，要找出事件发生的根本原因，构建安全的工作环境，包括提供合适和完备的设施，制定各种标准化操作流程，最大程度的降低同类事件的发生率。虽然根本原因分析法不能阻止不良事件的发生，但可以暴露现有流程的缺陷，方便流程的完善，促进护理质量的持续改进。

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