hs-CRP联合ABCD2评分预测短暂性脑缺血发作后短期发生脑梗死的风险

魏衡 余勇飞 尹虹祥 周瑞 杜继臣 杨旭

脑梗死(cerebral infarction, CI)具有高发病率、高致死率及高致残率的特点。短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)的发病机制与CI极其相似，是CI的高危预警信号。研究表明[1]，TIA后7 d内发生CI的几率可达10%，故对TIA患者早期进行危险分层并治疗至关重要。

多项研究表明[2-3]血清炎性标志物超敏-C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)能够预测CI发生、发展及预后情况，但目前关于hs-CRP与TIA的研究较少。ABCD2评分是对TIA患者进行危险分层的常用有效工具之一，但其预测短期发生为CI的效能仍不理想[4]。本研究将hs-CRP水平联合ABCD2评分对TIA患者进行危险分层，旨在探讨其在提高预测TIA患者短期发生为CI的预测价值，为临床提供理论参考依据。

1 对象和方法

1.1研究对象共纳入2007-2011年入住作者医院神经内科的TIA患者120例，其中男74例，女46例，住院时间均>7 d。纳入标准：(1) 发病48 h内；(2) 存在突发局灶神经功能缺损症状，24 h内症状可完全缓解；(3) 头颅CT或MRI检查无责任病灶。排除标准：(1) 年龄<18岁；(2) 头颅CT或MRI检查有责任病灶；(3) 头颅CT或MRI为脑炎、脑出血、脑静脉血栓、脑肿瘤等其他非TIA疾病；(4) 既往3个月内有心脑及周围血管疾病史；(5) 发病前后l周内有呼吸道感染；(6) 既往有肿瘤、风湿免疫性疾病、血液疾病、慢性肾功能不全等病史。本研究以发病后第7天为终点事件时间，观察TIA患者是否发生为CI，并将患者分为CI组和非CI组。所有患者符合全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准[5]。所有患者行血常规、心电图、心脏彩超、血管超声、经颅彩色多普勒检察，必要时行头颅CT血管成像(CT angiography, CTA)或磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)检察以评价脑血管状态。本研究获本院医学伦理委员会批准，且所有受试者均签订知情同意书。

1.2方法

1.2.1危险因素的评估及定义：由经过专业培训的调查人员使用自制问卷记录所有患者的常见CI危险因素，包括高血压病史、糖尿病史、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein, LDL)、纤维蛋白原(fibrinogen, FIB)、体重指数(body mass index, BMI)、心房颤动史、吸烟史、家族脑卒中病史等。这些资料一般由患者本人提供，如患者无法提供，可询问其直系亲属。同时检测患者血常规、电解质、肝肾功能、血脂、糖化血红蛋白等指标。变量定义：(1)高血压病史：两次随机血压≥140/90 mmHg，及(或)已确诊为高血压病并经药物治疗者；(2)糖尿病史：两次空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dL)，糖化血红蛋白≥6.5%，口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)及(或)已确诊为糖尿病并经药物治疗者；(3)BMI=体重/身高2(kg/m2)；(4)心房颤动史：入院心电图为心房颤动表现及(或)已确诊为心房颤动并经药物治疗者；(5)吸烟史：平均>10支/d，吸烟时间>5年；(6)家族脑卒中病史：至少一位一级直系亲属曾患CI。

1.2.2ABCD2评分内容：对所有患者入院即行量表ABCD2评分，并对患者进行危险因素分层。具体评分标准如下：(1)年龄：≥60岁，1分；<60岁，0分。(2)血压水平：收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，1分；收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg，0分。(3)临床特征：单侧肢体无力，2分；言语障碍不伴肢体无力，1分；其他症状，0分。(4)症状持续≥60 min，2分；10～60 min，1分；<10 min，0分。(5)糖尿病史：有，1分；无，0分。ABCD2评分总分为7分。由一名不知预后的主治医师以上职称的神经科医师根据临床资料对所有患者进行评分。

1.2.3实验室检查：受试者于发病后48 h内抽取肘正中静脉血2 mL，采血后2 h内以3000 r/min离心5 min，分离血清分装到1 mL PE管后编号储存于-80℃冰箱待检。采用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)检测血清hs-CRP浓度水平(试剂盒购买于武汉伊艾博公司，产品批号E0821h)。实验步骤及结果判定严格按试剂盒说明书进行。目前临床上hs-CRP正常参考值为0～3 mg/L，本研究根据患者hs-CRP水平将所有患者分为hs-CRP水平正常组(hs-CRP≤3 mg/L)和增高组(hs-CRP>3 mg/L)，每组再根据ABCD2评分分为ABCD2≤3分和>3分组。以hs-CRP≤3 mg/L且ABCD2评分≤3分组患者为基线组，余组分别与之比较，评价短期进展为CI的发生风险。

2 结果

2.1两组相关危险因素及人口学特征比较CI组患者平均年龄、hs-CRP水平、ABCD2评分高于非CI组 (均P<0.05)，而其他相关危险因素两组间比较差异无统计学意义(均P>0.05，表1)。

2.2hs-CRP联合ABCD2评分预测CI发生风险单因素Logistic回归分析和多因素Logistic回归分析结果显示hs-CRP>3 mg/L且ABCD2评分>3分组短期发生为CI的风险均较基线组高，分别是基线组的10.843倍和13.546倍(均P<0.05)，而其他组与基线组比较差异无统计学意义(均P>0.05，表2)。

2.3hs-CRP、ABCD2评分及两者联合预测CI发生风险的ROC分析hs-CRP预测CI发生的AUC=0.75，95%CI为0.65～0.84，最佳cut-off值=3.5 mg/L，敏感度72.7%，特异度69.0%；ABCD2评分预测CI发生的AUC=0.71，95%CI为0.61～0.81，最佳cut-off值=4.5分，敏感度57.6%，特异度75.9%。将hs-CRP≥3.5 mg/L且ABCD2评分≥4.5分设为阳性，余均为阴性，hs-CRP联合ABCD2评分预测CI发生的AUC=0.77，95%CI为0.67～0.81，均P<0.05(图1)。

表 1 两组间相关危险因素及人口学特征比较

注：与非CI组比较，*P<0.05

表 2 hs-CRP联合ABCD2预测CI发生风险的Logistic回归分析结果

注：*未校正任何危险因素；**校正年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、LDL、FIB、家族卒中史、BMI、心房颤动史、吸烟史等危险因素

图1hs-CRP、ABCD2评分及hs-CRP联合ABCD2评分预测CI发生风险的ROC曲线

3 讨论

TIA后7 d内发生CI的几率较高，Rothwell等[1]报道其发生率可达10%，Correia等[6]报道其发生率为12.8%。本研究结果显示CI发生率为27.5%，较国外报道结果高，其原因可能与种族不同有关，亦可能与本研究纳入的患者多为频繁发作的TIA且病情较严重有关。本研究结果显示，CI组hs-CRP水平、ABCD2评分均高于非CI组，表明hs-CRP水平和ABCD2评分在预测TIA患者短期内发生CI方面有一定的指导意义。该研究纳入的患者严格除外感染及炎性疾病，因而可避免由混 杂因素导致的hs-CRP水平明显升高，提高试验的准确性。

Arenillas等[7]研究表明，TIA患者hs-CRP水平最高五分位组短期发生为CI的风险是最低五分位组的8.66倍(95%CI为1.39～53.84,P=0.01)，并且hs-CRP水平越高，越易进展为颅内大血管闭塞事件。Purroy等[8]对TIA患者随访1年后发现，hs-CRP>4.1 mg/L患者发生CI的风险是hs-CRP≤4.1 mg/L的2.81倍(95%CI为1.12～7.10,P=0.03)。Tsivgoulis等[9]研究表明，ABCD2评分≥5分的TIA患者短期发生CI的风险为其他患者的8倍，并且与TIA患者预后独立相关(P<0.05)。Koton等[10]研究表明，在7 d内发生CI的TIA患者中，ABCD2评分≥5分约占80%。以上研究结果均表明，hs-CRP水平及ABCD2评分量表均具有较高的脑卒中风险预测价值，但这些研究均未将hs-CRP水平和ABCD2评分联合对TIA患者进行危险分层分析。本研究单因素分析结果表明，hs-CRP>3 mg/L且ABCD2评分>3分组短期发生为CI的风险是基线组的10.843倍(95%CI为3.428～34.298)；多因素分析结果亦表明发生为CI的风险是基线组的13.546倍(95%CI为3.226～56.871)，均P<0.05，表明hs-CRP>3 mg/L且ABCD2评分>3分的TIA患者短期发生为CI的风险较高，hs-CRP水平越高，且ABCD2越高的TIA患者短期发生为CI的风险越高。

本研究中hs-CRP、ABCD2评分以及两者联合预测CI发生的ROC分析结果显示，AUChs-CRP=0.75, AUCABCD2=0.71，AUChs-CRP+ABCD2=0.77，表明hs-CRP联合ABCD2评分能够提高TIA后短期内发生CI的预测价值，提高特异度，两者联合应用具有良好的应用价值。国外Corso等[11]研究亦得出相似结论。本研究存在如下不足之处：(1)纳入的样本量有限，且为单中心、病例-对照研究，其研究强度低；(2)检测hs-CRP水平的方法为ELISA方法，该方法因简单、快捷被广泛应用，但试剂盒质量和实验员的技术水平对检测结果会有一定的影响；(3)纳入的TIA患者均为住院患者，其病情相对较重，可能提高了阳性率，存在一定的选择偏倚。

综上所述，TIA患者是脑卒中的极高危人群，早期对其危险分层，进行针对性的干预治疗，以期提高预后，是脑卒中预防的关键。

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