5例带状疱疹性脊髓炎临床和影像学特征分析

王娟 朱余友 吴元波 刘蔚 胡白

带状疱疹性脊髓炎(varicella-zoster virus myelitis，VZVM)是由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染所致的脊髓半切或横贯性损害，临床相对少见，多为个例报道。该文回顾性分析作者医院2008-01-2013-05收治的5例VZVM患者的临床资料，旨在总结VZVM患者的临床、影像学特征和预后转归。

1 对象和方法

1.1一般资料5例VZVM患者，其中男3例，女2例，发病年龄42～71岁，平均(57±12.27)岁。1例患者既往患系统性红斑狼疮(SLE)10年，现口服泼尼松10 mg/d维持治疗，SLE病情稳定。1例患者发现肺癌肝转移2年，多次化疗，其余3例患者既往史无特殊。 5例患者梅毒血清学抗体及HIV抗体检测均阴性。除1例转移癌患者外，4例患者多肿瘤蛋白芯片检测糖类抗原19-9(CA19-9)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原24-2(CA24-2)、铁蛋白、Beta-人体绒毛膜促性腺激素 (Beta-HCG)、甲胎蛋白(AFP)、游离前列腺特异抗原(Free-PSA)、前列腺特异抗原(PSA)、糖类抗原125(CA125)、生长激素(HGH)、糖类抗原15-3(CA15-3)均正常。5例患者均符合下列诊断标准：(1)有特征性带状疱疹皮疹；(2)脊髓炎症状及体征；(3)皮疹与脊髓损害在时间及节段上存在相关性；(4)通过临床及实验室检查排除其他原因所致的脊髓病。

1.2方法所有患者均进行全身皮肤和系统的神经系统检查，同时详细记录患者的症状、体征和治疗情况。 4例患者入院后2 d内行腰椎穿刺脑脊液常规、生化检查，其中3例患者行VZV-DNA检测。1例患者拒绝行腰椎穿刺术，未能行脑脊液相关检查。5例患者均行MRI检查：使用Siemens公司Trio3.0T磁共振成像仪，采用常规SE序列及FSE脉冲序列扫描，包括T1WI及T2WI矢状位平扫、T2WI 轴位平扫、T1WI矢状位及轴位增强扫描。

2 结果

2.1临床特征5例患者均出现典型带状疱疹皮疹，皮疹分布于胸背部2例，肩部和上肢1例，臀部1例，颈部1例。其中4例以皮疹为首发表现，7～25 d(平均14 d)后出现脊髓损害表现，1例患者以脊髓损害为首发表现，5 d后出现带状疱疹皮疹。5例脊髓受累节段与皮疹部位相对应。5例患者脊髓受累主要表现为肢体运动障碍(n=5)、感觉障碍(n=4)、括约肌功能障碍(n=3)。具体结果见表1，表2。

2.2脑脊液检查4例患者行脑脊液检查，脑脊液外观均无色透明，压力90～178 mmH2O，细胞数轻度升高，有核细胞计数(8～124)×106/L，以单核细胞升高为主，蛋白0.5～1.2 g/L(0.12～0.6 g/L)，IgG、IgA、IgM可见不同程度升高。脑脊液葡萄糖2.5～6.0 mmol/L(2.2～3.9 mmol/L)，氯化物正常，涂片革兰染色、抗酸染色、墨汁染色均阴性。3例患者行VZV-DNA检查，其中2例阳性，1例阴性。具体结果见表1。

2.3影像学特点5例患者均可见相应节段脊髓不规则长T2信号，4例增强扫描可见强化，其中4例局限于一个脊髓区域，1例同时累及颈髓和胸髓(表1，图1～2)。

2.4治疗和预后5例患者明确诊断后即予阿昔洛韦(10 mg/kg，3次/d，共14 d)联合甲强龙冲击治疗(0.5 g/d，共5 d)，后予泼尼松1 mg/(kg·d)口服，并逐渐减量至停用，同时应用营养神经、促进皮疹消退药物治疗。治疗3～15 d(平均7 d)后症状、体征开始好转，3例患者痊愈，例2合并SLE患者恢复较慢，4个月时右上肢肌力4+级，1年后随访肌力基本恢复。例4合并转移癌患者10个月时双下肢肌力4级，尿便障碍恢复，1年后死于严重的肺部感染。5例患者均为单向病程，无复发。

表 1 5例VZVM患者临床特征、脑脊液病毒学检查及脊髓MRI表现

注：*带状疱疹皮疹在脊髓损害5 d后出现

表 2 5例VZVM患者脊髓损害临床表现

图1例3患者右臀部可见单侧簇集分布的水疱、血疱、大疱、丘疱疹(A)，T2矢状位可见L1水平髓内条索状长T2信号病灶(B，箭头所示)， T1矢状位可见L1水平髓内病灶呈条索状强化(C，箭头所示)

图2例4患者T2矢状位可见C7～T2水平髓内片状长T2信号病灶(A，箭头所示)，T2轴位可见C7～T2水平髓内偏左侧片状长T2信号病灶(B，箭头所示)，T1轴位可见C7～T2水平髓内偏左侧病灶呈斑片状强化(C，箭头所示)

3 讨论

VZVM自1876年首次被报道，早年报道的VZVM患者多合并AIDS或恶性肿瘤，常见于免疫功能不全的患者，近年也陆续报道了一些免疫功能正常的年轻患者[1-2]。本文2例患者分别合并SLE、转移癌并多次化疗，存在免疫功能不全，另外3例患者无免疫功能不全病史。文献报道，15～90岁患者均可患本病，以40岁以上中老年患者最多见。本文5例患者均超过40岁，这可能与带状疱疹好发于中老年患者有关。

临床上VZVM患者多表现为以脊髓后角受累为主的局灶性脊髓损害，典型表现为不对称性截瘫、受累脊髓节段以下感觉障碍、括约肌功能障碍。不对称截瘫多见于双下肢，表现为受累肢体肌力、肌张力、腱反射、病理征等症状、体征不对称。感觉障碍患者中常表现为浅感觉受累，部分患者同时出现深感觉障碍。少数患者在VZV侵入后可在水平方向扩散累及脊髓后索、侧索、前索，呈横贯性脊髓损害，也可垂直扩散累及多个脊髓节段。

典型VZVM以带状疱疹皮疹为首发表现，少数患者以脊髓损害为首发表现[3]，甚至极少数患者可不出现带状疱疹皮疹[4]。VZVM多在疱疹后数天至数周出现相应脊髓受累症状并加重，少数患者在带状疱疹后10个月才出现脊髓损害或两者几乎同时出现[5]。VZVM可累及脊髓的任何部位，绝大多数患者脊髓受累节段与皮疹相对应，皮疹所在部位相应的2个脊髓节段病变常最为明显，但也有极少数患者脊髓受累平面在皮疹远隔部位，最终依据脑脊液病原学检测确诊[2,6]。本文5例患者中4例患者累及下肢，4例患者表现为不对称截瘫，4例患者以典型带状疱疹皮疹为首发表现，1例患者在脊髓损害出现5 d后才出现带状疱疹皮疹，5例患者脊髓受累节段与皮疹均相对应，临床表现符合VZVM典型表现。

脊髓MRI检查为诊断VZVM提供了影像学依据，根据以往文献报道该病颈、胸、腰、骶段脊髓均可累及，其中胸段脊髓受累最为常见，多数病变局限于1个区域，也可累及多个区域，甚至全部脊髓受累。该病MRI检查可见相应节段脊髓增粗和/或其内可见不规则长T1长T2信号，脊髓肿胀多为不完全性横贯性损害，严重时也可累及双侧脊髓，出现横贯性脊髓损害，增强扫描多有强化，但也有MRI检查正常的报道[6-7]。本文5例患者受累脊髓节段均可见髓内异常信号，1例患者可见脊髓肿胀，4例局限于一个脊髓区域，1例同时累及颈、胸两个脊髓区域。

脑脊液常规、生化检查无特异性，主要目的为排除其他疾病，脑脊液检查结果可正常，也可表现为细胞数和蛋白含量轻度升高。脑脊液病原学检查，对确诊该病尤其是对临床表现不典型的患者有重要意义。国内目前分离、检测脑脊液中VZV仍较为困难，已有报道均为检测脑脊液中疱疹病毒抗体[7-8]，且检出率极低，尚无通过PCR检测VZV-DNA诊断该病的报道。本文3例患者行脑脊液VZV-DNA检查，其中例3、例4患者分别于出现脊髓损害后6 d和2 d检测脑脊液呈VZV-DNA阳性，为确诊该病提供了重要依据，另1例阴性患者入院时脊髓损害已出现12 d。

目前国内诊断本病的主要依据是在典型的带状疱疹皮疹后短期内出现相应部位脊髓受累表现。本文5例患者均出现典型带状疱疹皮疹，带状疱疹与脊髓受累在时间、部位上存在对应关系，均行脊髓MRI检查可见相应节段脊髓增粗和/或其内可见不规则长T1长T2信号，部分增强扫描可见强化，头颅MRI检查均未见明显新发病灶。因此5例患者诊断VZVM明确。本文例1既往患SLE 10年，复查SLE各项活动指标均提示SLE稳定，而此次带状疱疹为新发疾病，在带状疱疹皮疹相应部位出现脊髓受累症状和体征，表现为脊髓侧索损害而非横贯性损害，这与SLE所致脊髓损害不同，故认为此患者脊髓炎为带状疱疹所致。

近年来对于该病的治疗，多数研究者推荐抗病毒联合糖皮质激素治疗以期尽快改善症状[1-2,9]。早期、足量的应用阿昔洛韦疗效肯定，但糖皮质激素的剂量、用法、疗程目前国内外尚无统一标准。早期发现、及时治疗有利于改善预后。另外，Hung等[6]曾比较分析免疫功能不全的VZVM患者和免疫功能正常的VZVM的预后发现，存在免疫功能不全者预后相对差。目前文献报道该病多为单向病程，少数患者可在初发后1个月～2年内复发，同时伴有带状疱疹皮损的复发[1]。本文5例患者均采用阿昔洛韦联合甲强龙冲击治疗，均取得不同程度好转，3例免疫功能正常患者完全恢复，合并SLE、转移癌者症状缓解较慢，例4患者在1年后死于原发病。5例患者均为单向病程，随访至今，未见复发。故提高临床医生对本病的认识，有利于早期诊断和及时治疗，从而改善预后。

[1]Lee CC, Wu JC, Huang WC, et al. Herpes zoster cervical myelitis in a young adult [J]. J Chin Med Assoc, 2010, 73:605-610.

[2]Hosaka A, Nakamagoe K, Watanabe M, et al. Magnetic resonance images of herpes zoster myelitis presenting with Brown-Séquard syndrome [J]. Arch Neurol, 2010, 67:506.

[3]Umehara T, Sengoku R, Mitsumura H, et al. Neurological picture findings of segmental zoster paresis on MRI [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2011,82:694.

[4]Yung J, Cauquil C, Saliou G, et al. Varicella-zoster virus acute myelitis in a patient with MS treated with natalizumab [J]. Neurology,2013,80:1812-1813.

[5]Guha-Thakurta N, Dang BN, Azeem S, et al. Postoperative varicella-zoster virus myelopathy and dissemination. [J].Arch Neurol, 2011, 68:1340-1341.

[6]Hung CH, Chang KH, Kuo HC, et al. Features of varicella zoster virus myelitis and dependence on immune status [J]. J Neurol Sci, 2012, 318:19-24

[7]拱忠影. 带状疱疹性脊髓炎九例分析[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2011,19:1007-1008.

[8]何锐, 周祥琴, 陈旭. 带状疱疹脊髓炎7例临床分析[J]. 中国神经精神疾病杂志, 2002, 28: 140-141 .

[9]Lee MH, Song JH, Lee DI, et al. Newly developed urinary retention and motor weakness of lower extremities in a postherpetic neuralgia patient [J]. Korean J Pain, 2013,26:76-79.