胱抑素C、同型半胱氨酸与颈动脉斑块稳定性的相关性

陈国栋 刘兵荣 肖瑾 储照虎

急性脑梗死是神经内科常见病，其高致残率和死亡率已经得到全世界的公认。颈动脉粥样硬化斑块，特别是不稳定斑块是脑梗死发病的主要原因之一。有研究结果显示血胱抑素C(cystatin C，Cyst-C)和同型半胱氨酸(Hcy)升高是脑血管病的危险因素，血Cyst-C水平与动脉硬化有关[1]，但目前国内关于Cyst-C和Hcy与动脉硬化斑块稳定性关系的研究报道不多。本研究对Cyst-C和Hcy与脑梗死患者颈动脉斑块稳定性的关系进行探讨，旨在为脑梗死患者防治提供新理论依据。

1 对象和方法

1.1对象收集2012-09-2013-08马鞍山市中心医院神经内科诊治疗的108例有颈动脉硬化斑块的急性脑梗死患者，其中男性64例，女性44例，年龄49～87岁，平均(66.8±7.0)岁。入选标准：(1)符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010的诊断标准[2]，并经头颅CT和(或)头颅MRI证实；(2)脑梗死事件发生时间距就诊日期在3 d内；(3)患者及家属同意行颅脑MRI和颈部血管彩超检查且发现有颈部斑块；(4)同时符合以下纳入标准：无严重肝、双肾、心功能异常，无甲状腺功能减低、痛风、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、严重的全身感染或发病前2周内有外科手术和创伤史；近期未曾服用过B族维生素和叶酸；未使用免疫抑制剂(如甲氨喋呤)、雌激素、避孕药、抗凝剂、炎症抑制剂、抗癫痫药(如卡马西平、苯妥英钠)。记录所有入选患者高血压病、糖尿病、高脂血症等脑血管病的危险因素情况。

1.2方法

1.2.1颈部血管彩超检查：应用飞利浦公司IE33型彩色多普勒超声诊断仪，超宽变频探头，频率为8.9～11 MHz，由有超声经验的主治以上医生进行颈动脉颅外段检查。动脉硬化斑块评定的标准参考文献[3]：血管中层内膜厚度(intima-media thickness,IMT)大于1.0 mm为内膜增厚，IMT>1.2 mm为斑块形成。根据斑块的形态性质以及超声下表现分为4型[4]：(1)扁平斑：厚度<2 mm，中等强度回声，内膜不光滑，增厚或局部隆起或呈偏心性增厚；(2)软斑：斑块厚度>2 mm，回声强弱不等，或呈均匀的弱回声；(3)溃疡斑：斑块呈溃疡状表现，斑块较大，基底较宽，表面不平坦，超声呈现为“火山口”状；(4)硬斑：斑块形态不规则，高低不平，强回声表现，后伴有身影。将扁平斑、软斑、溃疡斑定义为不稳定斑块，硬斑为稳定斑块。随机抽取20例患者，对2名超声医生的分析做一致性判断，其Kappa值分别为0.85和0.78，表明检查一致好，结果可靠。

1.2.2Cyst-C和Hcy等指标测定：均于次日凌晨抽取肘静脉血，应用Hitachi760-020型全自动生化分析仪测定Hcy、Cyst-C、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)等生化指标。

1.3统计学处理全部资料采用SPSS19软件进行统计处理，计量资料采用均数±标准差形式表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用Pearson χ2检验，两个指标的相关性采Pearson相关性分析，对单因素分析有统计学意义的因素进行二元非条件Logistic回归分析，以P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1影响斑块稳定的单因素分析不稳定性斑块组和稳定性斑块组患者在年龄、性别构成、糖尿病以及高血压病患病率间比较差异无统计学意义(P>0.05)；不稳定斑块组患者血Hcy、Cyst-C、CRP、LDL-C水平明显高于稳定性斑块组(P<0.01，表1)。

表 1 影响斑块稳定的单因素分析

2.2不稳定斑块患者Cyst-C和Hcy的相关性不稳定斑块患者Cyst-C与Hcy之间存在弱相关(r=0.26，P=0.002)。

2.3多因素Logistic回归分析以颈部斑块的稳定性与否(0=稳定，1=不稳定)为因变量，以上述有统计意义的指标为自变量，进行二元多因素非条件Logistic回归分析，结果显示Cyst-C、Hcy、CRP、LDL-C为颈动脉粥样硬化斑块不稳定的独立危险因素(表2)。

表 2 影响斑块稳定性的二元多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

Hcy是蛋白质代谢的中间产物，研究已证实Hcy升高是脑血管的独立危险因素，Cyst-C是一种碱性分泌性小分子非糖化蛋白，是主要的内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂[5]，表达于所有有核细胞中，在所有体液中普遍存在，以脑脊液、精液中浓度最高，既往作为反映肾小球滤过率的指标，近年来有研究[6]发现Cyst-C水平参与了动脉粥样硬化的病理生理过程且与脑血管疾病密切相关。

3.1颈动脉斑块稳定性与炎性反应颈动脉粥样硬化斑块的不稳定是导致脑梗死的主要原因，有研究认为斑块内炎性反应是引起斑块不稳定的关键因素，在脑梗死患者不稳定的斑块内炎性反应总体上调[7]。CRP是一种由肝脏生成的血浆蛋白,是反映炎性反应、组织损伤等急性期的非特异性的敏感指标，炎性反应可引起CRP升高，CRP促进炎性反应的发展，CRP可以激活补体系统以及促进内皮细胞产生纤溶酶原抑制物，损伤血管内膜，增加血管通透性，诱导血管平滑肌增生导致动脉硬化斑块扩大，并可以促使白细胞释放蛋白酶引起血栓纤维帽破裂导致血栓形成[8]。本研究结果显示不稳定斑块组CPR水平明显高于稳定性斑块组，这与既往研究结果一致[9]。 众所周知，高胆固醇血症与动脉粥样硬化的形成有密切的关系，LDL-C水平的升高是唯一不需要其他危险因素协同而足以诱发和促进动脉硬化的发生、发展的危险因素[10]。LDL在体内氧化修饰为氧化性低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein,oxLDL)后引发的一系列复杂的病理生理过程，oxLDL能够激活血液循环中单核细胞，增强其进入血管壁的能力，而单核细胞进入血管壁是动脉硬化的重要基础，可以诱导血管内皮细胞的损伤，以及单核细胞与内皮细胞的黏附，并在泡沫细胞的形成及影响斑块的稳定方面发挥作用[11]。 本研究结果显示不稳定斑块患者LDL-C水平明显高于稳定斑块组，这与王振华等[12]的研究相一致。

3.2Hcy与斑块稳定性的关系Hcy可以构成新生的动脉粥样硬化斑块，目前研究表明Hcy可以通过降低一氧化氮(NO)合成酶的表达以减少血管舒张因子NO的产生，损伤内皮依赖性血管舒张，可以促使血栓素(Thromboxane,TXA2)合成，促进血管收缩和血小板聚集，破坏血管内凝血-纤溶平衡，导致血管内皮损伤及功能障碍,促进凝血及血栓形成,促进平滑肌增殖致动脉粥样硬化[13]。另有研究显示，Hcy升高可促进Hcy巯基内酯形成，巨噬细胞可以吞噬其与LDL-C形成的复合体，进而形成泡沫细胞，促进平滑肌增殖导致动脉粥样硬化发生和发展[14]。该研究发现Hcy在不稳定斑块组明显高于稳定斑块组,多因素Logistic回归分析表明血浆Hcy是颈部斑块不稳定的危险因素。

3.3Cyst-C与颈部斑块稳定性的关系近年来研究显示炎性反应参与了动脉硬化的形成，表现为细胞外基质的降解和血管壁的重构。Cyst-C是半胱氨酸蛋白酶抑制剂(cysteine proteinase inhibitor,CPI)超家庭成员之一，生理功能调节半胱氨酸蛋白酶的活性，影响中性粒细胞的迁移，参与炎性反应，抑制酶和激素前体的活性，参与细胞外基质的产生与降解、血管壁蛋白酶与抗蛋白酶的动态平衡[15]，多种炎性反应介质及细胞因子刺激血管平滑肌细胞分泌组织蛋白酶和半胱氨酸蛋白酶等，可引起具有促弹性组织离解作用的半胱氨酸蛋白酶在血管损伤处过度表达，相应半胱氨酸蛋白酶抑制剂特别是Cyst-C的水平即会相应升高,从而参与动脉粥样硬化的发生和发展；另外不稳定斑块导致急性脑梗死可能出现更严重的应激反应，引起抗利尿激素、肾素、血管紧张素分泌合成亢进，使肾血流减少，肾小球滤过率下降，Cyst-C排出减少有关。该研究发现Cyst-C在斑块不稳定组明显高于稳定斑块组,Cyst-C是颈部斑块不稳定的独立危险因素，这与王金行等[16]研究结果相一致。

3.4Cyst-C和Hcy的相关性Cyst-C与Hcy均与脑梗死患者动脉硬化发生和发展密切相关，Cyst-C是半胱氨酸蛋白酶抑制剂，可参与Hcy的代谢过程，抑制Hcy分解酶的活性，可导致Hcy升高，且与Hcy和组织蛋白酶等相互作用,造成血管损伤,导致血栓的形成。该研究结果显示不稳定斑块患者Cyst-C与Hcy之间存在弱相关性(r=0.26<0.5，P=0.002)，考虑可能与样本量较小有关，其两者间的确切关系有待进一步研究。

本研究尚存在不足之处，因本研究是横断面研究，故对于同一缺血性脑卒中患者而言，无法证实其Cyst-C和Hcy水平不同时间点检测是否有差异，无法动态观察Cyst-C和Hcy水平随患者转归的变化情况。其次，样本量偏小，结果有待大样本的长期纵向研究加以证实。

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