重症缺血性脑卒中危险因素分析

杨娑娑 龚涛

目前全球每年脑卒中的发病率近160/10万，其中缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)占全部脑卒中类型的70%，IS发生后约19%的患者于28 d内死亡[1]。重症IS(severe ischemic stroke，sIS)患者并发症多、死亡率高，同时生存者住院时间延长，且常伴有严重的神经功能缺损，影响其生活质量，已受到人们越来越多的关注。本研究对住院IS患者发生sIS的可能危险因素进行分析，旨在为积极预防sIS的发生、发展提供有价值的信息，做好一级、二级预防。

1 对象和方法

1.1观察对象收集2008-01-2012-12北京医院神经内科住院的IS患者143例，其中sIS 82例，轻症IS(mIS)61例。入选标准：(1)临床诊断为IS，参照1996年中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，并均经颅脑CT或MRI证实[2]；(2)以美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)作为临床严重程度判断依据分为mIS(NIHSS<7分)与sIS(入院NIHSS7≥分)[3]；(3)脑血管事件发生的时间距就诊日期在7 d内。排除标准：(1)无症状及体征的静止性脑梗死；(2)非脑血管病事件；(3)发病至就诊时间超过7 d；(4)患有其他已知的严重威胁生命的疾病，如癌症晚期。

1.2方法

1.2.1基本资料：记录所有入组患者入院前病史，包括高血压、糖尿病、脂代谢异常情况、冠心病、房颤、心肌梗死病史、IS/短暂性脑缺血发作(TIA)史、吸烟及饮酒史等。

表 1 两组间相关危险因素比较

1.2.2实验室检查：入院24 h内取空腹静脉血，检测凝血功能、空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、肝肾功能、电解质、血常规等。

1.3统计学处理采用SPSS16.0 for Windows统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验,相关危险因素采用Logistic分析。检验水平α=0.05。

2 结果

2.1单因素分析sIS组与mIS组间房颤、脑卒中史、TG水平比较有统计学差异(P<0.05)，余指标间比较无统计学差异(表1)。

2.2多因素分析以上述经单因素分析有统计学意义的因素为自变量做多因素Logistic分析，结果显示既往脑卒中史(OR=3.39，95%CI为1.384～8.29，P=0.008)，房颤(OR=6.67，95%CI为2.20～20.25，P=0.001)，TG降低(OR=1.31，95%CI为1.04～2.73，P=0.035)是导致sIS的独立危险因素。

3 讨论

sIS的预后极差，临床工作中希望找到一些相关危险因素，以便能早期预防并阻止sIS的发生、发展。该研究对143例IS患者的相关危险因素进行回顾性分析，结果显示房颤、既往脑卒中史以及三酰甘油水平减低是导致sIS发生的独立危险因素。

年龄是IS的一个重要的不可变危险因素，超过55岁后，年龄每增加10岁，IS的发病率增加1倍，75%～89%的IS发生在年龄超过65岁的老年人，其中50%患者大于70岁[4]。该研究结果显示sIS组患者的平均年龄与mIS组无统计学差异，表明sIS不论是在老年以及中年人群中都会发生，但不同年龄阶段的危险因素不同。Yao等针对sIS的研究发现，心源性栓塞在老年人中最为常见(年龄>80岁)，大动脉粥样硬化(20.9%)是引起中年人sIS最常见的病因(50～80岁)，男性多见，与目前抽烟、饮酒以及家族史密切相关有关[5]。因此，针对不同年龄段的患者要采取不同的预防措施。在中年人群方面，以戒烟、控制饮酒，尤其是有脑卒中家族史的高危人群，控制可能引起其大动脉粥样硬化的危险因素，减少sIS的发生；对于高龄人群方面，则要加强房颤的防治，加强抗凝治疗。

该研究发现房颤容易导致sIS的发生，本观察中sIS患者中合并房颤者占39.0%(32/82)，房颤患者发生sIS的风险是mIS患者的6倍多。Hannon等发现，随着NIHSS评分的增加，脑卒中合并房颤的发生率也增加(NIHSS 0～4分、5～9分、10～14分、15分时其依次增加29.7%、38.1%、43.8%、53.3%，P<0.01)[6]。房颤导致的心源性栓塞占IS的36%，其中85%是由于未给予有效的抗凝治疗[1]。房颤的早期干预治疗格外重要，心源性栓塞后口服华法林〔国际标准化比值(INR)控制在2～3〕可以降低IS的严重程度[7]。

高脂血症是IS的重要危险因素。Laloux等所进行的一项针对不同IS类型〔包括大血管病变(LVD)、小血管病变(SVD)、心源性病变CED)〕与血脂关系的研究发现，TG在3种类型的IS患者中均升高，而TC只在LVD与SVD患者中升高，LDL-C升高与HDL-C降低均只与LVD有关，稍高水平的TG有脑保护作用[8]。但目前就TG水平与IS的关系存在争议，柏林正进行“奶油与糖”的研究，在口服甘油三酯糖耐量试验标准的条件下预测IS风险[9]。该研究发现sIS组患者较mIS组TG水平降低，印证了已有的理论，但随后并没有做动态的检测，对于其变化无法再做进一步分析，在今后的研究过程中有必要作进一步的动态观察。

目前研究发现，如既往已发生IS且残留有神经功能缺损的患者，尤其是合并认知功能缺损者，IS再发生时其严重程度增加[10]。另有研究发现，除腔隙性IS外，再发IS的亚型与首发IS的亚型基本相似，其中心源性IS的再住院率较血栓形成性IS的概率高40%[11]。Deplanque等[12]研究发现，既往发生TIA且持续20 min以上或者再次发作IS的1～7 d前曾发生TIA，都可以对脑神经起到保护作用，再发IS的严重程度相对较轻(OR=2.28，95%CI：1.06～4.87)，可能是缺血预处理的作用，也可能是由于二级预防的干预作用。目前认为，ABCD2评分的高低与再发脑卒中的严重程度有关，评分越高，再发脑卒中的严重程度越高[13]。该研究发现既往TIA不是sIS发生的危险因素，既往IS病史是sIS发生的独立危险因素，但该研究未记录既往IS发生的次数，在今后的研究中可针对既往IS发生次数与sIS关系进行更深一步研究。

综上所述，sIS是一个多因素相关的高危疾病，各危险因素之间既各自独立，又有相互协同作用。由于该研究观察对象的纳入范围有一定局限性，对各因素水平未加以分层分析，因此sIS的确切危险因素尚需进行多中心、大样本、前瞻性的研究，只有在充分循证医学的基础上对患者进行全面的个体化评估，将危险因素科学分层，评估分析患者存在的相关风险及IS的严重程度，才能对下一步的预防及治疗做出恰当决策。

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[13]Chandratheva A, Olivia C, Geraghty, et al. ABCD2 score predicts severity rather than risk of early recurrent events after transient ischemic attack[J]. Stroke, 2010, 41：851-856.