程丑夫教授从痰论治疑难病验案三则

黎鹏程，卢丽丽

（湖南中医药大学，湖南 长沙410208）

程丑夫教授系湖南中医药大学第一附属医院内科主任医师，博士生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴专家，湖南省名中医。 程丑夫教授出身于中医世家， 从事临床与教学工作40 余年， 临床经验丰富，临证擅长从痰治疗内科疑难病。 老师认为许多疑难病的发病多与痰密切相关， 临床上 “怪病多痰”、“顽症多痰”，诸如中风、呆病、疒间病等，经过合适的治痰后均可取得明显疗效。 治痰要善治源头，善于调节脾、肺、肾的相关功能，以绝生痰之源。 痰的聚散与气机的滞畅息息相关，所谓“气滞则痰凝，气顺则痰消”，疏利气机有利于痰的消除。 同时，治痰又要善于与血、湿同治。 治痰之方甚多，均以二陈汤为基础。 常用方如导痰汤、涤痰汤、温胆汤、半夏白术天麻汤等， 常用化痰药如制南星、 法半夏、陈皮、茯苓、白芥子、郁金、白矾、蛇含石、青礞石、天竺黄、浙贝母、僵蚕、地龙、露蜂房等，挟气郁加香附、玫瑰花、佛手等疏肝理气之品，挟肝风加全蝎、天麻等搜风熄风之品，挟瘀加丹参、川芎、红花等活血化瘀药。 若气虚痰阻者，妙用醒脾汤，该方系六君子汤加僵蚕、全蝎、制南星、天麻、木香等味。

1 结节性甲状腺肿案

罗某某，女，62 岁，长沙市人，门诊病例。 初诊（2011-11-05）：患者于外院彩超示：甲状腺3个非均匀性回声结节，结节性甲状腺肿；双乳轻度小叶增生。 甲状腺功能检查：FT32.1 pmol/L，FT41.7 pmol/L，TSH 0.065 mU/L。 现诉服用左甲状腺素钠50 mg/d，持续96 d，从10月14日起停药至今，患者无特殊不适，纳寐可，二便调。 舌质淡红，少苔、中稍裂纹，脉弦滑。 BP：115/90 mmHg。 辨证：肝郁痰阻。 治法：理气舒郁，化痰散结，软坚消瘤。 处方：昆布丸合疏肝消瘰丸加减。柴胡10 g，白芍10 g，香附10 g，白芥子10 g，浙贝母10 g，海藻10 g，昆布10 g，郁金10 g，黄芩10 g，木香6 g，蛤壳粉10 g，夏枯球、全蝎各3 g。 10 剂，水煎服。 嘱每日服药2次，日服1 剂。

二诊（2011-11-17）：病史同前，患者诉甲状腺瘤体有所缩小，未诉特殊不适，纳寐安，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦。 上方药证相安，守方加枸骨叶15 g。 14 剂，水煎服。 嘱每日服药2 次，日服1 剂。

三诊（2011-12-3）：服药后，患者诉甲状腺瘤体明显缩小，纳可，舌淡红，苔薄白，脉弦。 二诊方药证相安，守方加橘核10 g。14 剂，水煎服。 嘱每日服药2 次，日服1 剂。

四诊（2011-12-20）：患者诉甲状腺瘤进一步缩小，未诉特殊不适，纳寐安，二便调，舌淡红，苔薄黄脉弦。按三诊方再进20 剂。后因患带状疱疹复来就诊，诉其甲状腺瘤体已基本消失。

按：结节性甲状腺肿(又称结甲)属于甲状腺非肿瘤、非炎症性病变，属于中医学“肉瘿”范畴，西医对该病治疗无特效方法。 中医在治疗结甲方面有其独特优势，不但可以改善患者不适症状，而且治疗后部分患者结节缩小甚至消失。 《济生方·瘿瘤论治》说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。 大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”。 本案患者辨证属肝郁痰阻。 肝气郁滞，久之导致乳房内生肿块；结节性甲状腺肿乃痰气壅结颈前所致。 方以昆布丸合疏肝消瘰丸加减治之。 又因积证绝非一日两日而成之，故并非短期能使其消散，所以服药时间较长，缓缓消之，以图根治。

2 脑血管畸形术后案

唐某某，男，48 岁，长沙市人，门诊病例。 初诊（2005-10-26）： 脑血管畸形并开颅后7月患者，现活动欠协调，语言不利，意识尚清，头不痛，小便频急，大便干结，1 d 1 次，痰多，纳可，寐多。 舌红，苔白腻，脉小弦，BP：105/75 mmHg。 辨证：风痰内阻证。治法：祛风化痰通络，佐以调畅气机。处方：导痰汤合升降散加减。 法半夏10 g， 橘红10 g， 茯苓12 g， 枳实10 g， 制南星6 g， 甘草6 g， 石菖蒲10 g，远志6 g，全蝎6 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，片姜黄10 g，大黄6 g，木香6 g。7 剂，水煎服。另服中成药步长脑心通（功能益气活血、化瘀通络。 用于气虚血滞，脉络瘀阻所致中风中经络，半身不遂、肢体麻木、口眼歪斜、舌强语謇及胸痹心痛、胸闷、心悸、气短等；脑梗死、冠心病心绞痛属上述证候者。 咸阳步长制药有限公司生产），0.4 g×36 粒×2 盒， 用法：口服，1日3 次，每次3 粒。

二诊（2005-11-9）：病史同前，药后症状有减轻，大便好转，仍痰多，活动欠协调，余可。 舌红，苔白腻，脉小弦。BP：105/75 mmHg。上方药证相安，守方加白芥子10 g，去石菖蒲。 7 剂，水煎服。

三诊（2005-11-16）：脑手术后8月，语言不利，肢体活动可，痰多，时神蒙，大便可，小便乏力。 舌红苔偏黄，脉弦。证属气虚痰阻，拟醒脾汤加减。处方：党参12 g，白术10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，石菖蒲6 g，远志6 g，制南星6 g，木香6 g，守宫3 g，地龙10 g， 全蝎6 g， 土鳖虫10 g， 甘草6 g， 黄芩10 g。14 剂，水煎服。步长脑心通0.4 g×36 粒×4 盒，用法：口服，1日3 次，每次3 粒。

四诊（2005-12-2）：脑手术后9月，目前语言较流利，肢体活动可，痰多，神志尚清，大便可，小便乏力。 舌淡红苔偏黄，脉弦。 拟原方加减再进20 剂以巩固疗效。 20 剂，水煎服。 嘱每日服药2 次，日服1剂。

按：《医学心悟·中风不语辨》 曰：“不语有心、脾、肾三经之异。 ”此患者初诊以活动欠协调、语言不利、小便频急、大便干结、痰多、多寐、苔白腻为主症，属脾、肾二经之不语，辨证当属风痰阻络，先以导痰汤合升降散加减祛风化痰通络， 佐以调畅气机；三诊语言不利、痰多、小便乏力为主症，改用醒脾汤加减以健脾化痰、祛风通络，方证相符，故而显效。

3 高血压病、糖尿病、冠心病案

肖某某，男，76 岁，长沙市人，门诊病例。 初诊（2011-7-6）：“高血压、糖尿病、脑梗死后遗症、冠心病”患者，劳力性气促、胸闷10年，头晕半年。 现感头晕，劳力性气促、胸闷，口干渴，纳差，寐安，二便一般，口气重，咯黏痰，既往：前列腺炎，动脉斑块形成。现服培哚普利降压，自行停药3 d，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑，下肢不肿，BP：120/65 mmHg（今未服药）。辨证：痰热内阻，肝风上扰。治法：清热化痰，平肝熄风。 处方：黄连温胆汤加减。 陈皮10 g，法半夏12 g，茯苓12 g，枳实10 g，胆南星6 g，黄连5 g，甘草6 g，苍术10 g，砂仁6 g，白豆蔻6 g（后下），滑石15 g，天麻10 g，全蝎6 g，头晕草15 g。 14剂，水煎服，日服1 剂。

天丹通络胶囊(成分：川芎、豨莶草、丹参、水蛭、天麻、槐花、石菖蒲、人工牛黄、黄芪、牛膝）。 活血通络，熄风化痰。 用于中风中经络，风痰瘀血痹阻脉络证，症见半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、语言蹇塞；脑梗死急性期、恢复早期见上述证候者。 由山东凤凰制药股份有限公司生产，0.4 g×45 粒×4 瓶，用法：口服，1 次5 粒，1日3 次。 降压药、降糖药自备。

二诊（2011-7-28）：药后症状有所改善，现诉胸闷，劳力性气促，吸气费力，口气重，纳寐一般，小便气味重， 大便可。 舌暗红苔黄腻浊脉弦。 BP：120/60 mmHg（未服药），上方有效，守方去滑石，加芦根15 g。 14 剂，水煎服。 天丹通络胶囊，0.4 g×45 粒×4瓶，用法：口服，1 次5 粒，1日3 次。 降压药、降糖药自备。

三诊（2011-8-18）：药后症状明显好转，现四肢乏力、胸闷，劳力性气促为主。 舌暗红，苔黄腻脉弦，BP：100/60 mmHg（药后）。 以证而论，仍属痰热为主兼有气机郁滞。 故改用柴陷汤加减以疏调气机、清化痰热、活血通络。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g， 白参10 g， 甘草6 g， 黄连5 g， 瓜蒌壳15 g，桑寄生15 g，木瓜15 g，薏苡仁15 g，全蝎6 g，头晕草15 g，杜仲15 g，芦根15 g。14 剂，水煎服。 天丹通络胶囊0.4 g×45 粒×4 瓶，用法：口服，1次5 粒，1日3 次。 降压药、降糖药自备。

四诊（2011-9-16）：症状较前明显好转，现下双肢乏力，双手指间关节胀痛，胸闷气促较前好转，口不干苦，纳差，二便调。 舌暗红，苔黄腻，脉弦。 BP：110/64 mmHg（药后）。 拟原方加减，击鼓再进，防其复发。处方：柴陷汤加减。柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g， 白参10 g， 甘草6 g， 黄连6 g， 瓜蒌壳15 g，砂仁6 g，贯叶金丝桃6 g，三七5 g，桑寄生15 g，全蝎6 g，14 剂，水煎服，日服1 剂。 天丹通络胶囊0.4 g×45 粒×4 瓶，用法：口服，1 次5 粒，1日3次。 降压药、降糖药自备。

按：《素问·刺热篇》云：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛。 ”本案患者初诊见劳力性气促、胸闷，头晕，口干渴，纳差，寐安，口气重，咯黏痰，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑，为痰热痹阻心脉、肝风上扰之象，故以黄连温胆汤清化痰热，天麻、全蝎、头晕草平肝熄风。 三诊见四肢乏力、胸闷、劳力性气促为主，舌暗红，苔黄腻，脉弦。 辨证为气滞痰热兼有瘀血。 故治以疏调气机，清化痰热，活血通络。 小柴胡汤疏调气机，小陷胸汤化胸中之痰热，三七、全蝎活血通络。 痰热除，气血通，则诸症自消。