针灸综合治疗方案对卒中后吞咽障碍的临床疗效研究*

陈 澈，院立新，张根明，常静玲

(北京中医药大学东直门医院，北京100700)

吞咽障碍作为卒中后主要并发症，可导致吸入性肺炎、呼吸道阻塞、气管痉挛，甚至引起死亡［1］。许多医疗工作者为降低其致残病死率，提高患者生活质量，在探究积极有效的治疗方法。本研究通过吞咽康复训练配合针灸综合治疗取得很好疗效，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 资料来源

本研究为平行、随机、多中心临床试验，全部病例均来源于北京市9家二级及以上医院，借助SAS统计软件，生成随机数，按对应分组装入随机信封，以入院先后顺序，拆取相应信封得到随机序号，实施临床随机分组。该方案已经东直门医院伦理委员会审核。所有入组病例均由本人或家属签署知情同意书。本课题临床数据由中国中医科学院中医临床基础医学研究所临床评价中心负责收集及统计。

1．2 一般资料

本试验共随机入组339例患者，治疗组168例，对照组171例。治疗组男性117例，女性51例，剔除和脱落7例，平均年龄(64．40±11．20)岁，平均病程(35．29±32．84)天，卒中类型中脑梗死 147 例(88%)，脑出血20例(12%);对照组男性131例，女性40例，剔除和脱落7例，平均年龄(64．05±11．35)岁，平均病程(33．12±29．12)天，卒中类型中脑梗死153 例(89．5%)，脑出血18 例(10．5%)。经统计学检验，两组基线资料无差异，具有可比性(P＞0．05)。

1．3 纳入和排除标准

1．3．1 纳入标准 ①符合脑卒中诊断［2］;②年龄40岁～80岁;③神志清楚，伴吞咽障碍;④吞咽障碍病程在发病2周至半年;⑤洼田饮水试验≥2级以上;⑥自愿参加研究，并已知情同意。

1．3．2 排除标准 ①严重精神障碍、痴呆以及无法配合者;②严重晕针者。

1．3．3 剔除标准 ①不符合纳入标准而误入者;②试验中自动退出者;③观察过程中死亡，或出现严重不良事件者。

1．4 治疗方法

两组均予中西医内科基础治疗及吞咽康复训练，治疗组在此基础上联合针刺综合治疗方案。

1．4．1 基础治疗 西医治疗参照2005年卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》［3］。包括维持呼吸、防治并发症、调控血压及血糖、抗感染治疗等。中医内科治疗参照《中医内科常见病诊疗指南》［4］中风病的治疗方法。

1．4．2 吞咽康复训练

间接方法:①声门上吞咽:病人吸气后屏住呼吸，之后吞咽，结束后立即进行自主咳嗽。②口腔、咽喉部冷刺激:冰棉棒蘸清水轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁后，嘱其做空吞咽。③门得尔松手法:如患者喉部可上抬，嘱其舌顶住硬腭、屏气做空吞咽，并将食指及中指分别置于甲状软骨、环状软骨上感受喉部上抬;如患者喉部上抬无力，可通过按摩患者颈部来帮助其吞咽。④声带闭合训练:嘱患者深吸气后屏住呼吸，然后清噪咳嗽，重复训练数次。⑤舌肌训练:训练患者伸舌、缩舌、侧方及上翘运动，重复数次，可用压舌板给予阻力。⑥面额及唇部肌肉训练:鼓励患者嘟嘴、鼓腮、微笑，加强面额及唇肌力量。注意事项:对有冠心病病史的患者，声门上吞咽法可因引起咽鼓管充气而导致心律失常甚至猝死，故应禁用。

直接方法:采用体位及摄食训练，主要如下:卧位时，应头部前屈，健侧在下，使躯干抬高30°进食;坐位进食时，身体直立，保持头部前屈，躯干前倾约20°，使喉部上抬;根据吞咽困难程度和阶段，以先易后难的原则选择食用蔬菜泥、鸡蛋羹、果冻、米粥、芝麻糊等质地粘稠、细碎、密度均一、易吞咽、通过咽及食管时容易变形及不在粘膜残留的食物，使用小勺喂食，一勺咽下后再继续进食。吞咽代偿性措施，包括侧方吞咽、交互吞咽与空吞咽、点头样吞咽等。具体内容如下:①侧方吞咽:嘱患者吞咽时将下颏转向左方、右方，进行侧方吞咽。②交互吞咽与空吞咽:当患者完成1次进食吞咽后，嘱其少量饮水后再进食。或患者完成每次吞咽后，嘱其重复做空吞咽，待食物完全咽下后再继续进食。③点头样吞咽:嘱患者抬头，颈部后屈，残留食物可因会厌谷变窄而被挤出，此时嘱其低头，尽量前屈颈部，做空吞咽动作。因其形似点头，故称点头样吞咽。以上每种方法每次治疗时重复训练5～10次，吞咽康复治疗总体时间为30 min。

1．4．3 针刺综合治疗方案 ①选穴:风池、风府、颈百劳、廉泉、夹廉泉、金津、玉液、合谷、太冲、通里。②针刺方法:风池:针尖微向下，向鼻尖方向或下颌方向直刺0．5～0．8寸，局部酸胀感即可。风府:伏案正坐，头微前屈，项肌放松，针尖向下颌方向缓慢刺入0．5～1寸，局部有酸胀感即可。针刺以上2穴时，针尖不可向上，以免刺入枕骨大孔，伤及延髓。颈百劳:患者坐位，直刺或向内斜刺0．5～1．0寸，局部可感麻胀。通里:直刺0．3～0．5寸，局部有酸麻即可。以上4穴得气后施予平补平泻手法，留针30 min。廉泉:针尖向咽喉部方向直刺0．5～1寸，局部痛胀感即可。夹廉泉(廉泉同一水平旁开0．5寸):针尖向喉结方向进针0．5～1寸，使进针部酸麻则可，以上2穴得气后接通电针治疗仪。合谷:直刺0．5～1寸，得气后施予提插或捻转泻法。太冲:直刺0．5～0．8寸，局部有酸胀感即可，得气后施予提插或捻转泻法。均留针30 min。③点刺放血:嘱患者放松，自然伸舌(如患者舌不能伸出，可由医生垫纱布于口外固定舌体)，局部消毒后取毫针点刺金津、玉液，放血少许，不留针。④电针治疗:廉泉及一侧夹廉泉在针刺得气后，接通电针治疗仪，采用疏密波3～5 Hz，强度以患者耐受为可，留针30 min。⑤毫针规格:金津、玉液点刺放血，使用0．3 mm 1．5寸毫针，针刺其余穴位均为直径为0．25 mm 1．5寸毫针。⑥疗程:从入组当天开始治疗，每周3次，隔日1次，2周为一疗程，共治疗60天。⑦注意事项:如患者予鼻饲法进食，针刺颈部穴位时，进针不宜过深;如患者对针感耐受性低，则不可给予过强刺激。点刺金津玉液前，应充分向患者做好解释工作，打消其恐惧心理，针具须严格消毒，放血时应无菌操作，避免感染，点刺后嘱患者低头，防止血液回流引起窒息。⑧不良反应:治疗过程中如发生头晕、恶心、心慌甚至晕厥等症状，应嘱患者平卧，予晕针常规处理即可;如因放血导致感染，应及时对症治疗。

1．5 观察指标

1．5．1 主要结局评价指标 采用洼田饮水试验［5］和藤岛一郎吞咽障碍评价标准［6］分别对治疗前后患者吞咽功能改善情况进行评价。

1．5．2 疗效评价标准 痊愈:吞咽困难消失，饮水试验1级或藤岛一郎吞咽疗效评价正常;有效:吞咽困难明显好转，饮水试验2级或未达2级，但较治疗前提高1级或1级以上，或藤岛一郎吞咽疗效评价提高3分以上;无效:吞咽困难无改善，饮水试验3级以上或藤岛一郎吞咽疗效评价提高不足3分。

1．5．3 次要结局指标 通过对入组当天和治疗期间合并有肺部感染患者的血常规、胸片指标改变分析，评价由吞咽障碍本身所致的误吸和肺部感染控制情况。

1．6 统计方法

采用SAS9．1．3统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0．05表示差异具有统计学意义。应用成组t检验、卡方检验、Willcoxon秩和检验衡量两组均衡性。两组治疗前后变化采用卡方检验、Willcoxon秩和检验，考虑中心效应应用CMH卡方检验。

2 结果

2．1 临床疗效比较

治疗组的痊愈率为54．7%，总有效率为94．40%，对照组的痊愈率为43．9%，总有效率为89．6%，两组间疗效具有统计学差异(P＜0．05)。见表1。

表1 治疗结束后两组患者疗效比较 (例)

2．2 洼田饮水试验评级

治疗结束后，治疗组和对照组治疗前后洼田饮水试验评分的变化经配对秩和检验有统计学意义(P＜0．01)，两组间洼田饮水试验评分较基线变化的差值经秩和检验具有统计学意义(P=0．036＜0．05)。见表2。

表2 治疗前后患者洼田饮水试验评级比较 (例)

2．3 藤岛一郎吞咽分级评分

两组治疗结束后藤岛一郎评分具有统计学意义(P=0．024＜0．05)，基线与治疗结束评分差值在组间也有统计学差异(P=0．001＜0．01)。组内治疗组和对照组在治疗前后评分差值均有统计学差异(P＜0.01)。见表3。

表3 治疗前后患者藤岛一郎吞咽评分比较 (例)

2．4 误吸和肺部感染情况

入组时已发生误吸或肺部感染患者，治疗组4例，对照组8例;研究过程中发生误吸或肺部感染的患者，治疗组3例，对照组0例;治疗结束后，治疗组仍有2例存在误吸或肺部感染，对照组无误吸或肺部感染，两组比较无统计学差异(P＞0．05)。

2．5 安全性分析

治疗组有2例卒中复发，1例死亡，对照组有1例卒中复发，1例死亡。两组间不良事件发生率无统计学差异(P ＞0．05)。

3 讨论

本研究在结局评价时，采用洼田饮水试验与藤岛一郎吞咽评分。考虑到洼田饮水试验操作简单，分级标准明确，但其仅以临床症状及患者主观感受为主，常漏诊无症状性误吸患者。而藤岛一郎吞咽评分以营养摄取为主，分级较细，能预测患者是否发生误吸、肺炎及营养状况，但对患者结局预测能力较模糊［7］。故联合采用上述两种方法作为疗效评价标准，能更客观与细致地评价，做到优势互补。结果表明，针灸综合治疗方案可有效改善卒中后吞咽障碍，效果优于单纯吞咽康复治疗。

吞咽障碍属中医“喑痱”、“喉痹”范畴。病机为本虚标实、咽关不利。主要由中风后气血亏虚、阴阳失调、邪气留恋、风痰瘀血互结、闭阻咽关、阻滞舌根所致。病位在舌与咽喉，与多条经脉密切相关。如手阳明大肠之经别“循喉咙”;手少阴心经“上挟咽”，络脉“系舌本”;足厥阴肝经“布胁肋，循喉咙”;任脉“入目络舌”;督脉其支“上贯心，至咽喉”。故针刺选取相应经脉腧穴，可治疗舌咽部疾病，改善咽部功能［8］。

风池为足少阳胆经与阳维脉之交会穴，《针灸图翼》载:“风池治中风不语，汤水不能入口”。且足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里，故针刺风池能熄风开窍。另外，现代研究表明，针刺风池还可降低血粘度、加快血流、减少外周阻力、缓解颈部组织紧张状态［9］。风府属督脉，与足太阳膀胱经、阳维脉相交汇，风为百病之首，《备急千金要方》载:“风府可治脑中百病”，针刺风府可祛脑之内风、理气通络。且此穴位于头颈部，针刺有利于改善椎－底动脉供血不全［10］。廉泉属任脉穴，任脉为阴经之海，针刺该穴不但可调节阴经之气、养血健脑，而且根据穴位近治作用，可起到通关利窍、利咽活络之功效。《医学纲目》云:“舌根急缩，廉泉三分，得气即泻。”该穴深处正当舌体根部，联络舌体运动［11］，适当刺激可兴奋延髓周围神经运动纤维，收缩横纹肌，恢复舌咽部随意运动［12］。夹廉泉、颈百劳均位于项部，可补血利咽、化痰通络。金津、玉液为经外奇穴，点刺放血可活血利咽、通利舌脉。穴区浅层有舌神经和舌深静脉经过，深层有舌神经、舌下神经和舌动脉分布。针刺能刺激神经末梢释放生物电活动，促进神经反射恢复，有利于肌肉协调和吞咽反射弧重建［13］。通里为手少阴心经之络穴，由于“舌为心之苗，心气通于舌”，故针刺通里可主治暴喑、舌强不语。合谷属手阳明大肠经穴，“面口合谷收”，针刺合谷能活血利咽。太冲属足厥阴肝经，针刺可达行气祛风之功。且合谷、太冲并称“四关”，针刺可行气活血。

现代医学认为，卒中后吞咽障碍主要由双侧皮质脑干束受损而引起假性球麻痹所致的口、咽、喉、食管的神经功能代谢紊乱，以及各种与吞咽相关的面肌、舌肌、咀嚼肌等肌群运动无力、相互作用失调、协调性下降。针刺颈项咽部穴位有利于调节脑部微循环，提高脑血流量，改善脑部代谢，使病损脑组织携氧量供应加强，以恢复建立病灶区侧枝循环，恢复大脑皮质对皮质脑干束的调节，重建吞咽功能［14］。

综上，本方案是在中西医理论指导下、结合临床实践优化而成，疗效确切，安全易行，值得临床推广应用。

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