疏肝健脾汤联合阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药的肝郁脾虚型慢性乙型肝炎疗效观察*

滕惠琴 齐艳艳 张盛杰 王秀虹 刘 玮 王丽凤 明利平 成 扬 陈建杰△

1.上海市浦东新区传染病医院二病区(上海，201299) 2.上海中医药大学附属曙光医院

慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球性的公共卫生问题。我国为HBV 感染高发区，一般人群HBsAg 阳性率为7.18%，核苷(酸)类药物已经成为抗病毒治疗的常用药物，其中拉米夫定(LAM)使用时间最长，而该药物随着用药时间的延长其耐药率也逐年升高，其1年、2年、3年耐药变异发生率约为14%，38%，49%［1］。HBV 对拉米夫定耐药后可导致肝病进展恶化甚至肝衰竭。目前各国指南均明确指出针对拉米夫定耐药建议加用阿德福韦酯(ADV)或替诺福韦(TDF)。中医药治疗也是我国防治CHB 的主要措施，其辨证论治的个体化与CHB极具个体化的免疫发病机制非常契合。在我国CHB按照中医的辨证分为5 型［2，3］。我院自拟疏肝健脾汤联合阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药肝郁脾虚型的CHB 患者，与不加用疏肝健脾汤治疗的对照组进行比较，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年10 月-2013年3 月我院门诊及住院的CHB 患者80 例，其中已剔除了失访的2 例。中医辨证按照中华中医药学会内科肝病专业委员会修订的CHB 中医辨证标准辨证为肝郁脾虚证［4］，西医诊断参照中华医学会肝病学分会、感染病学分会2005年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［5］诊断标准。选取的病例LAM 治疗超过6 个月后HBV DNA 由阴转阳，或大于治疗前2lg copy/ml，或伴ALT 升高，或YMDD (酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸)变异检测阳性。采用简单随机数字表将入选病例随机分为联合疏肝健脾汤组和对照组各40例。联合疏肝健脾汤组中男29 例，女11 例;年龄18～60 岁，平均(30.1 ±5.6)岁;病程18 月～15.5年，平均(6.5 ±3.6)年。对照组中男26 例，女14例;年龄21～57 岁，平均(32.4 ±4.2)岁;病程1.5～16年，平均(5.2 ±4.5)年。两组病例中慢性肝炎轻度分别为26 例、28 例，中度14 例、12 例。均排除合并其他病毒如巨细胞病毒、EB 病毒、HCV、HDV、HIV 重叠感染;肝硬化、肝功能衰竭、自身免疫性疾病、药物性肝病，酒精性肝病以及肝癌;半年内应用过干扰素或免疫调节剂治疗者。两组患者的性别构成比、年龄、病程等经统计学处理差异无显著性意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组:拉米夫定片100mg/次，1次/d +阿德福韦酯片10mg/次，1 次/d。疏肝健脾汤组:在对照组使用的药物基础上加服疏肝健脾汤。药物组成:柴胡、八月札、茯苓、苦参各12g，枳壳、炒白术、陈皮各9 g，炙黄芪15g (浦东新区养和堂连锁药房统一加工备置)，1 剂/ d，煎汤200ml，分两次口服。两组患者入组后均治疗观察12 个月，其中疏肝健脾汤组患者加用疏肝健脾汤治疗12 个月停用，两组均随访观察6 个月。两组患者在治疗观察12 个月后继续使用拉米夫定+阿德福韦酯治疗。两组治疗观察期间均不加用降转氨酶、其他抗病毒和免疫调节药物。

1.3 观察项目 肝功能(ALT，AST，TBiI)于治疗前、治疗后每3 个月、随访的第6 个月各检测1 次;HBV DNA 于治疗后每3 个月、随访第6 个月各检测1 次;T 细胞亚群于治疗前、治疗后6 及12 个月、随访的第6 个月各检测1 次;HBV 基因耐药变异株于治疗后6 及12 个月、随访第6 个月各检测1 次;中医症候积分按总积分定为4 级:正常(0～5 分)、轻度(6～10 分)、中度(11～15 分)、重度(16～20 分)。每3 个月统计积分1 次;于治疗前、治疗6个月及12 个月时检查患者血常规、尿常规、肾功能，记录患者不良事件发生情况。

1.4 检测方法 生化指标的试剂由德赛诊断系统(上海)有限公司提供，采用雅培C8000 全自动生化仪检测。HBV DNA 检测采用实时荧光定量法 (＜102copy/ml)，试剂由中山大学达安基因股份有限公司提供，采用ABI7500 仪检测。T 细胞亚群+NK 细胞的试剂由苏州生物基因公司提供，采用BECKMAN COULTER 仪检测。YMDD 耐药变异株采用核酸扩增、荧光标记探针法，试剂由杭州博赛基因诊断技术有限公司提供，采用ABI3130 仪检测。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件，计数资料结果以百分率表示，率的比较采用χ2检验，计量资料结果以(均数±标准差)表示，组间比较采用t 检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肝功能变化情况 疏肝健脾汤组患者的ALT 在治疗后3、9、12 个月的改善优于对照组，AST 在治疗后6、9、12 个月的改善也优于对照组，两组比较差异有统计学意义 (P ＜0.05)(见表1)。

表1 两组患者治疗前后肝功能变化比较(±s)

表1 两组患者治疗前后肝功能变化比较(±s)

与对照组同时段比较，* P ＜0.05

2.2 两组患者治疗后HBV DNA 变化情况 疏肝健脾汤组患者治疗后HBV DNA 阴转率虽然大于对照组，但治疗后的3、6、12 个月两组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，而在治疗后9 个月、随访第6 个月两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)(见表2)。

表2 两组患者治疗后HBV DNA 变化比较［n (%)］

2.3 两组患者治疗前后T 细胞亚群变化情况 疏肝健脾汤组患者在治疗后6 个月外周血CD4+水平较治疗前明显上升，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，在治疗后12 个月、随访6 个月CD8+水平明显降低，与对照组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，治疗后6、12 个月CD4+/CD8+比值虽有增高，但两组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，而在随访后6 个月CD4+/CD8+比值两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)(见表3)。

表3 两组患者治疗前后T 细胞亚群变化比较(±s)

表3 两组患者治疗前后T 细胞亚群变化比较(±s)

与对照组同时段比较，* P ＜0.05

2.4 两组患者治疗前后症候改善情况比较 疏肝健脾汤组临床症候积分下降明显优于对照组，两组中医症候平均积分比较差异有统计学意义(P ＜0.05)(见表4)。

2.5 不良反应 疏肝健脾汤组中有一过性胃肠道不适症状患者3 例，表现轻微，未停药并调整中药后症状缓解。两组病例治疗过程中无血常规及肾功能等其他异常改变。

表4 两组患者治疗前后中医症候积分比较

3 讨论

众所周知，拉米夫定是第一个临床治疗HBV 感染的口服核苷类药物。拉米夫定为双脱氧核苷类似物，为逆转录酶抑制剂，最初用于治疗HIV 感染，近10 多年来将其用于乙型肝炎的抗病毒治疗。拉米夫定进入HBV 感染细胞后磷酸化为三磷酸拉米夫定而发挥作用。三磷酸拉米夫定既是HBV 聚合酶的抑制剂，又是聚合酶的底物，作用靶位是HBV 聚合酶反转录活性区酪氨酸、蛋氨酸、门冬氨酸、门冬氨酸(YMDD)基因序列。拉米夫定的抑制作用持续整个治疗过程，同时可使血清ALT 降至正常。长期使用可显著改善肝脏坏死、炎症，减轻或阻止肝脏纤维化的进展［6，7］。因其降低HBV DNA 水平确切而快速，且服用方便，不良反应少，在CHB 抗病毒中发挥过重要作用，但随治疗时间延长，因出现YMDD 变异而耐药的风险也逐步增加［8～10］。阿德福韦酯口服后为肠黏膜细胞所吸收，并缓慢释放入血，在血液或组织器官中迅速被酯酶酯化进入人体后水解为阿德福韦，与三磷酸脱氧腺苷竞争，从而抑制HBV 的逆转录酶，导致HBV DNA 链延长终止。所以该药上市后用于治疗拉米夫定耐药的疗效已有较多的报道［11］。该药物也有一定的局限性，一是抗HBV 的作用相对较弱，二是少数患者可出现肾功能损害。因此，寻找中药联合治疗拉米夫定耐药患者，对于提高临床疗效，防治耐药后出现肝功能衰竭具有积极治疗的意义。高月求［12］认为，中药治疗一直是我国防治CHB 的主要措施，其辨证论治的个体化与CHB极具个体化的免疫发病机制非常契合。已有大量研究证实，中医药在抗肝脏炎症、抗肝纤维化等方面具有明显优势，但在直接抑制病毒复制的近期疗效方面与干扰素、核苷(酸)类似物存在一定差距。进一步发挥中医药辨证论治和整体调节的优势作用，从免疫调控方面研究中医药作用机制研发新药，可能是提高中医药防治CHB 的突破口。古籍有云:“木之胜也，土湿受邪，脾病生焉”;“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。中医认为，肝为“刚脏”，性喜柔润，肝体阴而用阳，喜条达。提示CHB 患者每易导致肝气郁结，肝失疏泄，脾失运化。在CHB 患者中有肝郁气滞，又有脾虚的复杂证候者非常多见。我院陈建杰教授自行研制的疏肝健脾汤以疏肝理气、健脾化湿为主，方中柴胡是疏肝解郁之要药，枳壳和八月札加强柴胡的疏肝理气的功能;茯苓、白术和黄芪健脾益气化湿;苦参清中下焦之热;陈皮理气运脾调中，共奏清热解毒利湿、疏肝健脾扶正之功。有研究表明［13，14］:白术、黄芪、柴胡能提高机体免疫，黄芪能提升植物血凝素诱导的淋巴细胞转换率，提高细胞免疫功能，同时能增加自然杀伤细胞和单核巨噬系统功能，诱生机体产生干扰素，从而抑制HBV 的复制。在张盛杰等［15］及娄万爽［16］的研究中，疏肝健脾方治疗CHB 肝郁脾虚证的疗效已得到了肯定。

通过本研究观察经统计学数据处理得出结论:加用疏肝健脾汤的治疗组患者在肝功能复常、临床症候改善、HBV DNA 阴转、增强细胞免疫功能等方面均优于对照组，两组比较差异有统计学意义 (P ＜0.05)。由此提示中药疏肝健脾汤联合阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药的肝郁脾虚型CHB 患者，不仅能改善其肝功能及临床症候，同时也通过提高机体的细胞免疫反应，增强了机体抑制HBV 复制的能力。

本研究对于此类患者的远期疗效及持续病毒应答情况、病毒变异耐药和停药后反弹等情况均在进一步地随访中，我们将进一步证实疏肝健脾汤的疗效，以期为此类患者的治疗提供新的选择。

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