儿童血友病性关节病合并骨折或脱位2 例

周颖，孙祥水，范毓华，楼跃，江波

(南京医科大学附属南京儿童医院骨科，江苏 南京 210008)

1 病例资料

病例1：患儿，男，11 岁。因不慎跌倒致右膝关节肿胀、疼痛及畸形20 h入院。患儿入院前20 h不慎跌倒，出现右膝关节肿胀、疼痛、畸形、活动受限。门诊摄X线片示：右股骨髁上骨折。出生2 岁时诊断为血友病甲型，间断使用凝血因子Ⅷ替代治疗，但无家族血友病史。专科检查：全身皮肤无出血点。右膝关节肿胀明显、畸形、压痛明显，局部皮温正常。皮肤颜色青紫，浮髌试验阳性。右膝关节处于屈膝30°体位，被动活动时疼痛明显。右足感觉运动可，右足背动脉搏动存在。实验室检查：血常规正常。血浆凝血酶原时间大于15.6秒，活化的部分凝血酶原时间为115.2秒，血清凝血酶原消耗时间为12秒。右膝DR检查：右膝关节股骨骨骺透过度增加，骨小梁间隔增宽，股骨及胫骨关节面不光整。见弧形压迹，髌股关节间隙明显增宽。髌骨向前外移位，关节囊软组织增厚增浓，以髌骨上方软组织肿胀明显。右股骨远端骨皮质断裂，骨折端向前成角。右膝关节MRI检查：右膝关节囊见大量积液，关节滑膜均匀增厚。滑膜上见条片状低信号影，右股骨和胫骨关节面软骨缺损和软骨下小囊肿影。MRI诊断为右膝关节积液，右股骨髁上骨折，结合临床病史符合血友病性膝关节病表现。入院诊断：a)血友病甲；b)右膝血友病性关节病；c)右股骨髁上骨折。入院后予以右下肢皮肤牵引，血液内科会诊行凝血因子Ⅷ 20 IU/kg·d静脉滴注10 d替代治疗。每周床边复查X线，调整皮牵引位置及重量。皮牵引23 d见骨折断端连续性骨痂生成，停止皮牵引。改用右髋“人”字支具外固定2个月。2个月后拆除支具，床上活动3周，逐渐扶拐行走(图1～3)。

病例2：患儿，男，8 岁5个月。因跌倒后左髋部疼痛2 d入院。患儿入院前2 d不慎跌倒，出现左髋部肿胀、疼痛、畸形、活动受限。骨盆X线片示：左侧髋关节半脱位，左髋关节囊肿胀。有血友病甲型病史，间断使用凝血因子Ⅷ替代治疗。专科检查：全身皮肤无出血点。左髋部肿胀、压痛明显，局部皮温正常。左髋关节外展位，内收、内旋受限，伸髋受限，左侧膝关节不能伸直。入院后建议麻醉下闭合复位，家属拒绝。予左下肢皮肤牵引，静滴凝血因子Ⅷ 20 IU/kg·d静脉滴注14 d。皮牵引23 d时行左髋人字支具外固定。定期门诊随访。8周后拆除支具，床上不负重活动踝、膝及髋关节(图4～6)。

图1 膝关节DR正侧位片示关节囊肿胀，轻度骨质疏松，关节面不规整，股骨内侧髁 增大。股骨骨干连续性中断，成角

图2 矢状面及冠状面可见关节囊积液积血，滑膜增厚信号明显减低，膝关节间隙变窄，骨股内侧髁软骨变薄。股骨骨干连续性中断，成角

图3外伤后2个月复查膝关节DR正侧位片示骨折断端对位对线可，有连续性骨痂生成，骨折线模糊，骨质疏松

图4牵引前骨盆X线片示左侧髋关 图5牵引3周复查骨盆X线片示半脱 图63个月后拆除髋“人”字支具后

节脱位，左髋关节囊肿胀明显 位较牵引前有好转 复查示左髋半脱位改善明显

2 讨 论

血友病甲也称血友病A或古典式血友病，是一种X染色体连锁隐性遗传病，由母亲传递，均发生于男性，发病率约占1/5 000个男性[1]。患者先天血液中凝血因子Ⅷ缺乏，造成凝血活酶生成障碍而导致出血。血友病的常规凝血检查中仅部分凝血活酶时间延长，结合血浆内凝血因子Ⅷ/Ⅸ水平测定就可基本明确。血友病被分为重型(FⅧ/Ⅸ水平小于1%)、中型(FⅧ/Ⅸ水平1%～5%)和轻型(FⅧ/Ⅸ水平5%～40%)。

血友病常伴有骨骼、肌肉出血等并发症。关节出血是血友病特有症状之一，约有70%～85%的出血发生在关节内，但并非所有的血友病都会出现关节内出血。全身各关节均可累及，好发关节多为活动度大、活动频繁、承重多、容易受伤的大关节，故以膝关节、肘关节、踝关节、髋关节和肩关节多见[2]，而膝关节受累最多，约占49.3%。关节受累程度同年龄、预防治疗时间、高滴度抑制剂用药史、最近出血次数及抵制状态等密切相关[3]。同一关节反复出血，其所含的铁催化氧化反应激发血铁黄蛋白引起的炎症反应，作用于滑膜导致炎性滑膜肥厚；同时软骨代谢及修复也受影响，生物力学数据表明出血对负重状态下的全部软骨及其功能均有害，进而引起软骨的进行性退化。两者同时进行又相互作用，不断使受损关节纤维化及破坏，最终导致血友病性关节病[4]。

血友病性关节病多见于青壮年，发病以青春期最高。血友病性膝关节病属于其中一种特殊的并发症，超声检查可敏感地探测出膝关节改变，包括关节液微小变化，关节血肿的演变，再出血量，骨、软骨畸形及滑膜增生，血管化程度等。而多普勒超声可检测出无症状患儿膝关节内出血[5]。腘窝贝克囊肿常被认为是一种膝关节自我保护机制，反复关节内出血导致关节本质性紊乱，而关节液渗出并聚集于贝克囊肿内可有效减少关节腔内的潜在性压力危险。血友病患儿贝克囊肿典型超声表现为在保持俯卧几分钟后腘窝内可探测到一无回声区，且该无回声区内分为血清层及红细胞层，同时存在关节液的渗出[6]。价格低廉、简便易行等特点使得超声成为血友病性关节病随访的首选检查。由于膝关节部位表浅、结构复杂，常规X线检查仅能显示早期膝关节囊肿胀、密度增高以及骨关节改变，对于滑膜及软骨受累方面远不如MRI。近年来MRI是评价血友病患儿关节病变情况有效且最佳的方法，已成为“金标准”。MRI可见典型的滑膜低信号改变，关节面软骨受压侵蚀凹凸不平或缺损，下方骨质可见边缘有硬化缘的软骨下小囊肿，伴随或不伴软骨的缺失[7]。关节间隙变窄，严重者可见关节骨质毁损、关节半脱位和畸形。MRI对骨髓水肿、滑膜增厚优势明显，多序列多参数扫描能对血肿期作鉴别，同时，关节的修复、血肿吸收或机化，MR均能够准确、清晰、客观反映。可见，X线检查存在局限性，MR检查是很好的补充检查手段，也可作为治疗方案的选择及疗效评价的重要依据[8]，但其费用较高、扫描时间长且儿童需镇静等缺点不可忽视。

Lobert等[9]利用三维步态评价血友病性关节病的自然进程，发现患儿步态均出现亚临床退化，恢复指数下降3.2%，预示患儿均使用较省力方式行走。同时单关节功能自我修正的趋势也被发现。因步态分析同运动、机械、能量等参数相联系，且时间及空间再现性高，故三维步态分析在评价异常步态、肌肉关节损伤程度及疾病自然进程等方面均发挥巨大作用。

儿童血友病性关节病的治疗以早期预防治疗及适时高滴度免疫抑制治疗为主。同时，由于血友病患儿甲状旁腺素水平升高及25-羟维生素D3、骨钙蛋白浓度降低，破骨细胞活性增加而成骨细胞活性降低[10]，使得骨破坏增加而骨重塑能力降低，故骨密度普遍偏低(骨小梁体积骨密度降低而骨皮质体积骨密度增高)。同时相对于患儿的低水平身高，骨干的骨矿物质含量及骨几何形态在放射学影像上表现正常[11]。目前虽无研究表明该部分患儿骨密度偏低同骨折高风险有直接联系，但不可否认适当的体格锻炼作为一种非药物性治疗对骨质重塑、肌肉强度及关节病愈合有利。适度的有氧运动配合抗阻训练相对安全，且可增加受损关节的运动范围及稳定性、增强肌肉的适应性及力量、促进骨与肌肉的协调。但需注意以下几点：a)锻炼的方式及激烈程度需医生及理疗师共同决定；b)锻炼前需评估各关节的安全运动范围；c)身边需具备止血药防止轻至中度的出血，重度出血可能需预防性使用凝血因子；d)暖身前建议行拉伸运动；e)需排除存在冲击或剪切力及引起疼痛的锻炼方式[12]。血友病的严重程度及临床症状的表现方式对患儿生活质量的影响巨大[13]，但经长期的周期性锻炼，血友病性关节病的患儿可降低代谢性疾病的风险、减少慢性退行性病变的发生率及肌肉关节出血的次数、增加凝血因子VIII的水平，故身体活动能力及健康相关生活质量大大提高，从而具有更强的自我认同感及社会融入性[14，15]。

病例1和病例2均有轻微外伤史。家属均拒绝麻醉下复位及内固定，未予骨折或脱位切开复位内固定手术。仅行皮肤牵引，定期随访。因其年龄尚小，骨质生长及可塑性强，2 例骨折及脱位均愈合，受累关节活动功能影响小。病例1髋“人”字支具固定2个月时复查X线示连续性骨痂生成，骨折断端成角已塑形改善。病例2于发病3个月后复查X线示左侧髋关节已复位。在治疗骨折或脱位的同时，予凝血因子Ⅷ 20 IU/kg·d治疗，替代治疗仍是血友病目前最有效的的止血治疗[16]。2 例拆除支具后，并没有禁止其活动，而建议适当的体格锻炼以增加骨质重塑。

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