外支架转内固定分期治疗高能量胫骨平台骨折的疗效分析

叶晓生，王洪震，贾正平，郝彦明，钱荣勋，高宜军

(江苏省昆山市第一人民医院关节外科，江苏 昆山 215300)

高能量胫骨平台骨折常见于Schatzker Ⅴ型及Ⅵ型骨折，是一种复杂关节内损伤，骨折形态多样化，常伴严重软组织损伤及关节不稳或脱位，甚至并发多部位骨折及器官损伤，临床处理非常棘手，盲目早期切开复位内固定引起软组织坏死、感染，甚至骨髓炎等并发症发生率高达50%～80%[1-3]。因此，准确评估骨与软组织损伤程度，鉴别高能量损伤非常重要。我们对从2010年5月到2014年1月收治的21 例高能量胫骨平台骨折，采取“损伤控制-分期治疗(damage control-Staged Management，DC-SM)”策略[4-7]，初期外支架固定，适时分期转换为坚强内固定治疗，有效降低了并发症发生率，取得了满意的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共21 例，男18 例，女3 例；受伤时年龄17～60 岁，平均43.8 岁。车祸伤14 例，高速摔伤3 例，重物压伤2 例，高坠伤2 例。右膝12 例，左膝9 例。骨折按Schatzker分型，Ⅴ型8 例，Ⅵ型13 例；按Gustilo-Anderson分型，其中Ⅰ型3 例，Ⅱ型3 例，闭合性骨折15 例。其中11 例为多发伤：伴脑外伤2 例(1 例多发骨折)，伴胸腹部损伤4 例；伴有股骨髁骨折3 例，伴髌骨骨折2 例，伴踝关节骨折2 例。

1.2 初期外支架治疗 使用超关节支架临时固定高能量胫骨平台骨折是分期处理的第一步。正确使用超关节外支架可早期稳定骨折、预防软骨和软组织进一步损伤、维持适当力线、观察和治疗伤口、保护修复血管和增加患者舒适度。术前常规行膝关节正侧位片及膝关节三维CT，了解骨折损伤情况；体格检查了解神经、血管、韧带是否损伤，怀疑韧带断裂有条件可行核磁检查等。对开放性骨折、X线示骨折移位明显或关节极度不稳及患肢明显皮肤挫伤中-重度肿胀者，予急诊行超关节外支架固定；皮肤软组织缺损时行清创VSD负压吸引，择期植皮或皮瓣覆盖创面；关节面明显移位时可予联合空心钉固定。我们采用Orthofix公司生产的标准钉棒外固定支架系统，选用单臂或组合外支架，自股骨干前外侧拧入2～3枚6.5 mm的半螺纹骨钉，另2枚拧入胫骨干前内侧，避开伤口；对严重多发伤，生命体征不稳定的由专科及重症医学科协助处理，病情允许后急诊行外支架固定；对轻-中度肿胀者，先行常规石膏托、支具固定或跟骨牵引，抬高患肢，局部冰敷，甘露醇等消肿处理，观察24 h如软组织肿胀加剧，出现广泛张力性水疱，予更换超关节支架固定。因准备二期更换内固定，术中进钉点尽量位于预留切口和内植物的远侧，避开损伤区域(包括受损的皮肤、软组织及骨折段范围)。确保支架足够稳定以利活动或抬高肢体。维持肢体长度和对线最为重要，同时使膝关节处于轻度外翻(约7°)、屈曲体位。固定器夹棒与患者皮肤保留1～2 cm的距离，避免压迫肿胀患肢及钉道护理和观察。术后预防性使用一代或二代头孢维持24 h；开放性骨折根据创面情况适当延长。术后酒精纱布钉道包扎，24 h后敞开钉道，采用医用生物胶体分散剂行钉道、骨折水疱及创面的消毒(一日3～5次外喷)。采用塞来昔布、曲马多等镇痛处理；抬高患肢，红外线理疗，甘露醇、七叶皂苷钠、血栓通等活血消肿、预防血栓；鼓励患者加强下肢肌肉收缩及正常关节的主动活动。术后密切观察患肢肿胀情况，一旦发生骨筋膜室综合征，及时行骨筋膜室切开减压。

1.3 分期内固定治疗 经超关节支架固定1～2周左右，皮肤软组织大都得到较好恢复(包括皮肢外观健康、血流灌注好、触诊时出现褶皱、手术切口区域骨折水疱重新上皮化)，达到转换内固定治疗的软组织条件；再结合全身情况、创面及钉道情况，决定行一期转换或二期转换内固定治疗[6]，术中辅以微创内固定技术。一期转换是指在同一次手术麻醉下，拆除外支架后直接行骨折内固定治疗。一期转换的指证包括：a)临床指标：钉口局部无皮温增高、无渗血增加，无皮肤红肿、无压痛、无分泌物。b)检验指标：包括血常规、C反应蛋白、血沉等在正常范围内。本组18 例行一期转换内固定治疗。二期转换：指外支架拆除后间隔一段时间(通常小于等于2周)再转换为内固定。本组2 例因皮肤创面及1 例因钉道感染行二期转换。所有患者术后常规预防感染、消肿、止痛、理疗等，指导患者被动及主动康复训练，并辅助CPM关节功能锻炼，强调早期活动，晚期负重的功能锻炼原则。术后2周拆线，每月定期复诊，指导主动-辅助活动度练习及保护下负重，根据骨折愈合情况逐渐增加负重。采用Rasmussen膝关节功能分级系统评价胫骨平台骨折术后患者膝关节的功能恢复。评分包括患者自评(疼痛、行走能力)及临床医师检查(膝关节活动度及稳定性)，总分为30分，≥20分为满意结果(含优≥27分、26分≥良≥20分)，<20分为不满意结果(含19分≥中≥10分、9分≥差≥6分)。

2 结 果

21 例患者平均外支架使用时间为11.8 d(7～17 d)。其中18 例一期转换内固定(85.7%)治疗，包括10 例采用切开复位解剖钢板固定，8 例选用解剖锁定钢板通过微创经皮钢板植入术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术固定，其中1 例一期转换内固定后，因膝关节韧带损伤不稳，予外支架辅助固定1周后拆除；3 例行二期转换(14.3%)，包括2 例因多发伤开放性创面，1 例因钉道感染，予取除外支架后改支具固定，原创面或钉道消毒护理并使用有效抗生素，钉道封闭后更换锁定钢板治疗。所有切口均愈合，有1 例(4.7%)局部皮肤坏死，2 例(9.5%)浅表感染，经换药治疗后愈合；无深部感染、骨筋膜室综合征及骨髓炎等并发症。术后平均随访16.3个月(3～24个月)。所有病例均获得骨性愈合，无短缩成角、内外翻畸形，平均愈合时间6个月(3～10个月)，术后早期功能锻炼，随访终末平均膝关节活动度99°(50°～130°)，其中4 例多发伤膝关节不同程度僵硬(活动度<90°)。按Rasmussen膝关节功能分级系统，其中优10 例，良8 例，可3 例，优良率85.7%。

典型病例一为60 岁男性患者，重物压伤，伤后行Orthofix单臂超关节支架+闭合空心钉固定，13 d后软组织情况好转，行外侧有限切口微创LISS钢板固定，术后5个月随访示骨折愈合良好(见图1～4)。典型病例二为58 岁女性患者，车祸伤，伤后行Orthofix单臂超关节支架固定，9 d后软组织情况明显好转，行内外侧双切口围关节钢板固定，术后4个月随访示愈合良好(见图5～8)。

图1 术前X线片示右胫骨平台Ⅵ型骨折

图2 术前软组织肿胀，广泛张力性水疱伴皮肤挫伤；急诊行超关节外支架固定

图3 外支架固定13 d后转换微创LISS钢板内固定

3 讨 论

胫骨平台骨折是关节内骨折，其治疗应遵循关节内骨折的治疗原则，即需获得平整的关节面、正常的力线、稳定无痛的关节及良好的功能活动范围。为此，治疗方案的选择包括了非手术治疗，早期切开复位内固定，有限切开复位内固定、外固定结合内固定以及环形外支架固定等。为了避免软组织感染、坏死，甚至引起骨髓炎等灾难性并发症，目前在注重胫骨平台骨折治疗的同时，对软组织的保护和治疗越来越受到重视。

图4 术后5个月骨折愈合良好

图5 术前X线片示左胫骨平台Ⅵ型骨折

图6 初期外支架固定9 d后软组织明显好转

高能量胫骨平台骨折常见于SchatzkerI Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型，常伴有严重软组织损伤及关节不稳，甚至并发多部位骨折及多器官损伤，临床处理棘手，早期内固定治疗，软组织坏死及感染发生率高达50%～80%[3]。因此，临床工作中要准确评估软组织损伤程度，识别高能量损伤，切忌盲目早期切开内固定治疗。要仔细鉴别包括：a)受伤机制(是否为高暴力损伤，常见车祸、高坠伤、高速摔伤、压轧伤、挤压伤等)；b)X线及CT辅助检查骨折类型及脱位情况(高能量胫骨平台骨折多见于SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型，或其他伴关节脱位)；c)软组织损伤情况(体格检查明确软组织肿胀程度、是否广泛挫伤、皮下淤血、张力性水疱、骨筋膜室张力、膝关节不稳，肢端感觉血运等)；d)全身情况及伴随损伤(高能量损伤常伴有多部位骨折或多器官损伤，甚至生命体征不稳等)；e)动态观察(高能量损伤容易在早期，一般24～48 h内，出现软组织肿胀情况的变化)。通过观察上述特征识别高能量胫骨平台骨折，从而选择合适的手术时机及有利的治疗方式。

图7 转换围关节钢板内固定治疗

图8 术后4个月随访X线片示骨折愈合

“损伤控制”理论在高能量损伤的治疗领域具有重要指导意义，包括手术时机及手术方式的选择[4]。在创伤骨科，由于高能量骨折极不稳定，如不及早采取固定措施，往往会进一步加重组织损伤，影响最终治疗效果。有学者[5]提出对高能量骨折，采用分期治疗策略，包括初期应用临时外支架(避免加重软组织损伤)，待全身情况或软组织恢复后分期内固定，辅以微创内固定技术等，可实现骨关节高能量创伤的“损伤控制”，降低软组织坏死、感染，甚至骨髓炎等并发症发生率，提高患者生存率及治疗成功率。

与传统石膏/骨牵引相比，超关节外支架作为初期固定具有明显优势[7]：包括a)长腿石膏固定不利于观察患肢肿胀；创面护理困难；骨折固定不稳定，容易造成进一步损伤，并发骨筋膜室综合征，静脉血栓等；患者舒适度极差。b)骨牵引影响患者早期活动；正常关节受限；不利创面护理；搬动不便，妨碍影像学检查；反复牵引-松弛易破坏骨折端血供，加重软组织损伤；持续制动并发深静脉血栓可能；过度牵引造成干骺端分离移位加重，给后期手术重建带来困难等；患者舒适度较差。c)而超关节支架作为初始治疗可有效恢复肢体长度，纠正旋转畸形，减轻骨与软组织及软骨损伤，利于软组织快速修复，降低后期内固定手术风险[1]；可达到即时骨性稳定，减少患者疼痛；便于观察患肢肿胀情况及创面处理；利于检查搬动等，避免进一步损伤；可早期活动未受累关节及部分下床锻炼，有效减少静脉血栓、骨筋膜室综合征、褥疮、坠积性肺炎等卧床并发症的发生；可辅助二期术中复位及固定操作，减轻助手牵引及显露压力，使骨折复位及固定取得良好效果[8]；患者总体舒适度较好。故分期治疗高能量胫骨平台骨折时，超关节支架优势明显，应作为初期治疗的首选方式。

但外支架作为关节骨折的最终治疗有其不足，包括限制膝关节功能锻炼，易致关节僵硬；关节面塌陷或合并干骺端骨缺损时不如切开内固定能起到解剖复位及有效支撑关节面；不如内固定牢固，容易松动；钉道外露易并发感染(0.5%～30%)；骨不连、畸形愈合率、创伤性关节炎较内固定高[1]；外观不佳，自我感觉差，影响社交等。因此，需要将超关节支架转为钢板内固定治疗以弥补不足，发挥各自优势。Barei等[9]研究指出对高能量胫骨平台骨折使用超关节支架固定(尤其伴关节半脱位或局部皮肤软组织损伤时)，结合分期转换内固定，效果良好且可有效降低感染率达19.3%。Spagnolo等[3]报道18 例单纯Schatzker Ⅵ胫骨平台骨折(1 例Gustilo Ⅰ型开放骨折)采用分期治疗策略，结果膝关节无明显僵硬，平均活动度120°，平均X线愈合时间17.2周，仅2 例(11.1%)发生皮肤浅层感染，经抗生素治疗愈合。Egol等[10]报道了53 例(57侧骨折)高能量创伤致胫骨平台骨折患者，应用超关节支架初始固定，分期转为内固定治疗(50侧骨折)，结果膝关节活动度平均105°，仅有5%的深部感染率及4%的骨折不愈合。Tejwani等[6，10]研究认为分期治疗，包括初期超关节支架固定，延期内固定，可明显降低伤口并发症，提高疗效，可作为高能量胫骨平台骨折治疗的推荐方案。本组病例应用超关节支架初始固定，在患肢软组织条件恢复后(平均11.8 d)，分期转换内固定治疗，并结合微创复位技术，取得了良好效果，外支架固定后仅4.8%(1 例)发生钉道感染；转为内固定后仅1 例(4.8%)局部皮肤坏死，2 例(9.5%)浅表感染，经对症治疗后愈合；无深部感染、骨筋膜室综合征及骨髓炎等并发症。膝关节平均活动度99°(4 例多发伤膝关节活动度小于90°)，无切口及深部感染、无骨折不愈合，总体优良率85.7%。可见，临时外支架分期转换为内固定治疗高能量胫骨平台骨折可有效降低并发症，提高疗效，发挥外支架及内固定各自优点，安全可靠，值得推广。

近年来关于外支架转换内固定时机的研究逐渐增多。多数学者认为在外支架固定1～2周左右，患肢肿胀消退、皮肤出现皱褶、无感染时转换内固定是安全的，个别软组织条件差可延长外支架固定时间[1，7，11，12]。徐云钦等[13]报道105 例SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折分期治疗结果，指出单纯闭合性胫骨平台骨折在伤后7～8 d转内固定，切口并发症总发生率最低。陶杰等[14]报道29 例四肢高能量骨折(其中15 例胫骨平台骨折)，初期外支架固定平均13.2 d后，转换为内固定治疗，仅1 例感染，经抗菌治疗7周后更换内固定，预后良好。本组18 例在外支架固定平均10.8 d后行一期转换内固定，3 例因软组织条件差及钉道感染行二期转换内固定，术后仅1 例(4.8%)局部皮肤坏死，2 例(9.5%)浅表感染，经对症治疗后愈合，总体优良率达85.7%。可见，外支架转换内固定的时机一般在1～2周左右，但高能量损伤需根据具体病情决定，全身情况、局部软组织和钉道情况等都是需要考虑的因素，适当延长外支架固定时间需以利于更安全的后期治疗为原则。

总之，在胫骨平台骨折的治疗中，首先须识别高能量损伤，不能盲目早期内固定治疗。对高能量骨折采用超关节支架初期固定较骨牵引或石膏固定具有明显优势。外支架固定转换内固定的分期治疗策略可有效降低软组织并发症，提高疗效，符合“损伤控制”的理念，发挥了外支架与内固定的优势，是一种值得推广的高能量骨折的治疗方案。

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