微创通道与传统内固定治疗胸腰椎骨折的疗效比较

吴增志，赖茂松，熊浩，罗鹏刚，林伟文，凌华军，夏雄超

(佛山市高明区人民医院脊柱外科，四川 佛山 528500)

随着车祸及工伤发生率的增加，胸腰椎骨折的发病率也随之上升，治疗不当将严重影响患者的生活质量。传统手术以切开复位内固定为主，但开放手术中广大的椎旁肌肉剥离，过多腰椎后路肌肉组织的破坏易导致术后顽固性腰背部疼痛[1]。因此，脊柱微创手术受到广大患者及医生的青睐[2]。目前，通过套管扩张小切口内窥镜下后路微创胸腰椎椎弓根钉棒内固定术已应用于临床[3]，而经胸腰椎微创牵开器Mast Quadrant行微创椎弓根钉内固定联合伤椎椎体成形术治疗胸腰椎骨折的临床报道在国内尚不多见，且临床初步应用显示出明显的优越性。自2008年2月至2012年5月采用Mast Quadrant微创手术系统椎弓根内固定并伤椎椎体成形术治疗T10～L3新鲜骨折20 例，并与26 例传统开放手术患者进行比较，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008年2月至2012年5月共收治无明显神经损伤的胸腰段压缩性骨折患者46 例，接受微创或传统开放椎弓根螺钉内固定联合伤椎椎体成形术。微创组：20 例，男8 例，女12 例；年龄48～65 岁，平均54 岁。传统开放组：26 例，男11 例，女15 例；年龄45～61 岁，平均56 岁。受伤原因：交通事故伤22 例，高处坠落伤13 例，平地跌倒伤11 例；受伤节段：T11骨折5 例，T12骨折13 例，L1骨折17 例，L2骨折9 例，L3骨折2 例。所有病例均常规行胸腰椎正侧位X线、CT平扫及三维重建、MRI等检查，以全面了解骨折的类型及椎管占位情况。经CT检查证实两组间术前各影像学指标(Cobb角、椎体矢状面指数、椎体前缘高度)比较差异无统计学意义(P>0.05)，且椎管占位小于椎管矢状径1/3，无明显神经损伤症状、无需椎管减压。

1.2 手术方法 微创组：手术取全麻俯卧位，术前在C型臂前后位透视下，定位病变节段上、下位椎体椎弓根根部，用记号笔作体表标记，沿2个中心点横向划线，与脊柱后正中线交点之间即为手术切口(见图1)，长约为4.0 cm。依次切开皮肤、皮下，显露腰背筋膜。先在一侧椎旁1.5～2.0 cm处切开，从伤椎多裂肌间隙将最细导管直接插入，逐级扩张导管，并用导管做上下、左右的软组织剥离。依据扩张导管外壁的深度标尺，选择合适深度的Quadrant通道叶片，连接固定至自由臂，使用Quadrant系统的自动撑开装置将通道两臂撑开，形成上窄下宽的圆锥形状手术通道，连接Quadrant系统专用冷光源，完成通道的建立(见图2)。根据需要调整工作通道的方向，使视野清晰暴露关节突关节，于病变节段上下位椎体椎弓根内各置入椎弓根螺钉，内固定后纵向撑开，利用完整的前后纵韧带的牵拉及压迫作用完成压缩椎体高度恢复，再经病椎椎弓根打入穿刺针，C型臂透视下证实穿刺针经椎弓根至椎体前1/3，完成工作通道。用专用注射器将处于黏稠状态的骨水泥注入病变椎体，注射时应在侧位透视下全程观察注射过程，当注射压力很小时，可能发生椎体渗漏，要停止注射。注射完成后停留约5 min，旋转穿刺针后拔出，再于伤椎椎弓根置入椎弓根钉，连接棒固定后取出Quadrant系统，将皮肤牵向对侧，同法行对侧椎弓根钉棒内固定，双侧分别放置引流管并逐层缝合手术切口。

图1 手术标记及切口示意

图2 Mast Quadrant系统工作通道

传统开放组：手术体位、定位及麻醉方式同微创组，由腰背部正中切口进入，暴露伤椎及上下各1个椎体，具体置入椎弓根钉棒系统及伤椎注入骨水泥流程同微创组。

1.3 围手术期处理 术前1 h及术后48 h常规应用抗生素预防感染，并进行规范抗骨质疏松等治疗，24 h引流量小于30 mL予拔出引流管，术后3～5 d配带腰围逐渐下地行走，术后3个月内避免过度弯腰及旋转腰部。术后1年内每隔3个月、1年后每6个月进行随访，复查胸腰段X线片。

1.4 疗效评价

1.4.1 临床评价 a)围手术期观测：手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量及住院天数等指标。b)疼痛评分：采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[4]评估术前、术后1个月、3个月、6个月、1年及末次随访时的疼痛情况，对腰背部疼痛进行临床评估，1代表无痛，10代表严重疼痛。

1.4.2 影像学评估 术后1周全部病例行X线检查，并与术前X线片对比观察，测量伤椎前缘高度、矢状面Cobb角的恢复及随访时丢失情况。

2 结 果

2.1 围手术期观察指标 微创手术组与开放手术组的住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，而手术切口的长度、手术时间、术中出血量、术后引流量等差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 微创手术组与开放手术组围手术期观察指标比较

2.2 VAS评分对比 微创组与开放组术后疼痛均明显缓解，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。微创组术后6个月内疼痛缓解较明显，两组比较差异有统计学意义，术后1年左右两组趋于一致，无明显统计学差异(见图3)。

2.3 影像学结果 两组术前与术后影像学比较(见图4～6)，矢状位后凸Cobb角与伤椎椎体前缘高度差异均有统计学意义(P<0.05)，微创组术后Cobb角、伤椎前缘高度的改善程度与开放手术组比较差异无统计学意义(P>0.05)，末次随访期间两组矫正度丢失差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

3 讨 论

图3 两组各时期VAS评分比较

图4 胸腰椎压缩性骨折术前X线片

图5 胸腰椎压缩性骨折术前MRI

图6 胸腰椎压缩性骨折术后X线片

目前，对于无神经损伤症状的胸腰椎骨折的治疗方案仍存在争议，传统后路切开短节段椎弓根钉复位固定仍是胸腰椎骨折最常采用的技术。由于传统开放性椎弓根钉内固定手术需剥离胸腰椎椎旁肌群，尤其是双侧多裂肌，并牵开以暴露视野，势必对多裂肌造成损伤及失神经支配，同时切除棘突及其周围韧带使后柱结构遭受严重破坏，容易导致胸腰椎屈伸力量减弱和迟发性脊柱不稳；骶棘肌受到剥离后通过瘢痕相互愈合，其正常生理特性遭受损害，可影响躯干肌肉强度，导致部分患者术后残留顽固性腰背痛[5]。脊柱后路手术中椎旁肌止点的剥离已成为腰椎术后失败综合征的一个重要因素[6]。同时，肌肉软组织广泛剥离不但造成术中出血量大大增加，也影响植骨融合区域的血液供应，降低融合率[7]。经Mast Quadrant管道行后路椎弓根钉棒固定术可直接到达病变节段，可以在直视下行椎弓根钉内固定，并行伤椎注入适量骨水泥椎体成形。其工作原理是经多裂肌间隙插入扩张通道管，在由小到大逐级置入扩张管的过程中，扩张管主要通过肌肉间隙或肌束间隙，肌纤维逐渐被推开，肌肉排列顺序不会发生改变，术后肌纤维之间基本不形成瘢痕组织，有效保留椎旁软组织的生理功能，降低术后残留腰背痛的发生率。

表2 微创组与开放组影像学比较

然而，单纯依靠钉棒系统撑开牵拉只能恢复伤椎的高度和大体外形，伤椎体内松质骨缺损导致蛋壳样改变，椎体负重后前柱的支撑力不足，早期下地后椎体有塌陷、高度丢失的趋势，导致椎弓根钉棒上的应力急剧增加，易出现螺钉松动、断钉断棒等现象，内固定失败率很高。以往微创椎弓根内固定虽然能为骨折早期提供可靠的稳定，但伤椎椎体内骨小梁未完全复位，伤椎内存在空隙，如空隙过大不会全部骨愈合，部分会以纤维组织形式填充，不能及时重建脊柱的前、中柱稳定性，使后路内固定持续负重，导致内固定失败及纠正度丢失[8]。Korovessis等[9]报告用磷酸钙骨水泥进行椎体重建并与椎弓根钉相结合可减小椎弓根钉的应力，明显降低内固定失败率，是治疗椎体压缩性骨折安全而有效的方法。

本研究经mast Quadrant微创手术系统椎弓根内固定并伤椎椎体成形术治疗T10～L3新鲜骨折20 例，并与26 例传统开放手术患者进行比较，结果显示：微创手术组与传统开放手术组相比，具有更小的手术切口，更短的手术时间，更少的术中出血量及术后引流量，术后患者伤口疼痛VAS评分明显降低。通过影像学检查的评估结果显示：微创手术组与传统开放手术组术后脊柱后凸畸形(术后Cobb角)及伤椎椎体前缘高度均较术前有明显改善，而两组比较在脊柱后凸畸形矫正率方面差异无统计学意义。

在严格掌握手术适应证的前提下，经MAS Quadrant微创椎弓根内固定并伤椎椎体成形术不但手术操作简单、安全可靠，具有创伤少、出血少、恢复快等优势，而在伤椎畸形矫正和内固定中已达到传统开放手术的效果，可使骨折椎体获得更好的复位并得以维持，从而更加放心地进行术后早期下地锻炼。脊柱外科微创手术革新了传统开放手术方式，推动了脊柱外科技术的发展，使用可扩张通道微创系统(mast Quadrant)手术特点是可直视下完成手术，弥补了非直视下手术镜下二维视野的局限性，适应性较广。

参考文献：

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[3]Jarvel K，Kaukinen S.Hypertonic saline(7.5%) decreases perioperative weight gain following cardiac surgery[J].J Cardiothorac Vassc Anesth，2002，16(1)：43-46.

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[5]Tajima N，Chosa E，Watanabe S.Posterolateral lumbar fusion[J].J Orthop Sci，2004，9(3)：327-333.

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[7]Bawa M，Schimizzi AL，Leek B，etal.Paraspinal muscle vasculature contributes to posterolateral spinal fusion[J].Spine，2006，31(8)：891-896.

[8]周其璋，刘永恒，梁必如.经椎弓根植骨内固定治疗胸腰椎骨折的临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2006：21(4)：283-284.

[9]Korovessis P，Repantis T，Petsinis G，etal.Direct reduction of thoracolumbar burst fractures by means of balloon kyphoplasty with calcium phosphate and stabilization with pedicle-screw instrumentation and fusion[J].Spine，2008，33(4)：100-108.