胸腰椎骨折的分类系统及手术治疗研究进展

翟树超，鲁世保

(首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京 100020)

随着生活节奏的加快、交通运输方式的多样化，脊柱骨折的发生率也越来越高，在全身骨折中脊柱骨折占5%～6%[1，2]，而脊柱骨折中又以胸腰椎骨折最常见，约占40%[3]，并呈逐年递增趋势。胸腰椎是指T10～L2脊椎，此处系两个生理弧度交界处，应力较集中，活动度较大区域，因此胸腰椎骨折最为常见。胸腰椎骨折不仅可以造成脊柱序列稳定性破坏，而且可以压迫脊髓，造成脊髓神经损伤，目前在诊疗过程中对于判断胸腰椎骨折的类型、手术适应证以及手术方式等方面仍然存在争议。本文就相关文献进行归纳总结，现将目前的热点问题综述如下。

1 胸腰椎骨折分型

1.1 胸腰椎骨折分型系统 脊柱骨折分类一直是脊柱外科领域的焦点，不仅便于同行间交流，更能促进最佳治疗方案的制定。目前，胸腰椎骨折的分类系统有很多，但是还没有一种被普遍采用。Böhler在1930年首次对胸腰椎骨折进行了分类，随后，国内外学者纷纷对胸腰椎骨折分类提出了自己的看法，其中以Denis[4]、Magerl等[5]、McCormack等[6]提出的分类系统应用最为普遍。1984年Denis[7]提出三柱理论，认为中柱为脊柱最为稳定的部分，并以此为理论依据将胸腰椎骨折分为以下四类：压缩型骨折、爆裂型骨折、安全带损伤和骨折脱位。在此分型中，Denis[7]将不稳定损伤规定为两柱及以上损伤，并视为手术指证。此分类方法以三柱理论为基础，使人们对脊柱的结构及功能单位有直观认识，对临床治疗脊柱骨折具有重要指导作用。但是相对于临床中复杂的胸腰椎骨折，此分类系统过于简单，并且该系统仅将手术指证定为不稳定损伤，未考虑其他不稳定因素。

1994年，Magerl等[5]依据形态学特性对胸腰椎骨折进行分类，提出了相应的AO分类方法。此分类方法将胸腰椎骨折分为三型：压缩型、牵张型和旋转型。各型又细分为组、亚组，分组多达55种。Magerl分类法包含了对骨折解剖结构的综合描述，意在使用分层等级体系中的连续分级来表示骨折严重程度的增加、不稳定性的加重以及由此导致的神经损伤风险的增加。此系统与骨折稳定性、神经损伤相关性较好，能有效的评估脊柱损伤及判断预后。但是Magerl分类法过于复杂，可信度一般，并且其分类时未将神经损伤及其他有利于指导临床医生做出治疗决定的因素纳入考量[8-11]。

1.2 载荷分享评分系统 McCormack等[6]提出载荷分享评分系统(load sharing classification，LSC)。该系统以X线与CT表现为基础，对胸腰椎骨折从累及范围、移位程度、后凸畸形大小三个方面进行评分量化。评分结果可以用来选择是单纯的后路减压固定还是同时进行前路重建，还可以评估LSC评分与后路短节段固定失败的相关性。结果显示LSC大于7分的短节段固定失败率较高，LSC小于等于6分的短节段固定没有失败。根据此结果，很多学者把LSC作为判定前路或后路治疗的指标：当LSC大于7分时，建议行前路手术治疗；当LSC小于等于6分时，建议行后路短节段内固定治疗。但是，随着现代内固定装置的发展，LSC评分是否能指导前路或后路手术方式遭到许多学者的质疑。Gelb[12]研究表明，矫正丢失与LSC、AO分型、椎体损伤水平之间没有明显相关性，认为LSC并不能预测后路内固定失败。关于LSC能否作为手术干预的指证，仍然存在争议。

1.3 胸腰椎损伤严重度评分 早期分类系统较为复杂，其可重复性及可靠性较差，主要关注脊柱骨性结构的完整性，存在临床应用的局限性。Vaccaro等[11]在2005年提出了一种全新的系统分类方法，即胸腰椎损伤分类系统(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)。TLICS使用描述性分类方法，对每位患者的神经功能状态、后方韧带复合体(posterior ligamentous complex，PLC)的完整性以及损伤的形态学特性按特定计分标准进行评分。评分系统分别对骨折形态、PLC完整性、神经功能状态进行独立评分，最后汇总总分10分，分数越高表示骨折损伤的程度越严重。现在临床上依据TLICS总评分来指导胸腰椎骨折的治疗方式的选择。近年来，有许多学者对TLICS评分系统的可靠性及有效性进行了相关评估[13-15]。研究发现，该系统的可靠性及有效性较高，对临床实际评估胸腰椎骨折情况实用性较好。其中Joaquim等[16]进行了目前第一个前瞻性研究，研究结论支持TLICS评分可以作为脊柱骨折患者是否需要手术治疗的标准。但是TLICS也存在一些局限性。首先，需要MRI评估PLC的完整性的可重复性及可行性，Lewkonia等[14]研究发现尽管术前MRI可很好的评估PLC完整性，但是术中也会因为后方软组织挫伤严重，对PLC的断裂状态误判，影响手术治疗。近期，van Middendorp等[15]研究发现，没有明显证据支持使用MRI诊断PLC损伤具有较高的诊断价值；其次，对于椎体前中柱严重塌陷的爆裂骨折，其PLC完整性良好，神经功能状态良好，但是脊柱序列稳定性极差，需要手术进行干预重塑脊柱序列稳定性，但是TLICS评分为2分，该系统建议行保守治疗，这可能会导致远期的症状性后凸畸形等并发症[17]；最后，胸腰椎骨折常伴有骨折椎体尚未邻近椎间盘的损伤，这与后路手术后椎体塌陷、矫正丢失及局部后凸畸形密切相关，而该评分系统仅对骨折椎体形态进行评估，未考虑邻近椎间盘等软组织对骨折及手术预后的影响[18]。因此，TLICS评分系统仍需要加以完善改进。

1.4 AO Spine胸腰椎损伤分类系统 为了更加广泛的应用于临床并增加其分型系统的可重复性，Vaccaro等[19]于2013年提出新的胸腰椎损伤分类系统，该分类方法基于对骨折的形态学分类、神经功能状态、临床修正参数的评估。形态学分型：与Magerl分类系统相似，依次的损伤类型表示损伤严重程度的增加，三种基本分型是基于椎体破坏模式进行区分的。A型：压缩骨折；B型：前方或后方张力带破坏，但前或后柱无分离或无潜在分离；C型：所有结构的破坏导致脱位或移位，或者骨折无分离但附着软组织结构完全离断。神经功能障碍分级：N0神经功能正常；N1短暂的神经功能障碍；N2存在神经根损伤的症状或体征；N3不完全的脊髓或马尾神经损伤；N4完全性脊髓损伤(ASIA分级中的A级)；NX用来表示一些特殊患者，他们因为颅脑损伤，中毒，多发伤，气管插管或镇静而无法完成神经系统检查。病例特异的修正参数：两个非常重要的附加修正参数，不是与每一个病例都相关，但是对于需要的情况可以作为指导医生治疗的参考依据。M1表示骨折伴有影像学检查(如MRI)或临床检查发现的不确定的张力带损伤情况。该修正指数对骨结构稳定，而软组织存在损伤患者是否需要选择手术治疗有指导意义。M2表示患者特异的合并症，这些合并症可能会对患者的手术决策造成影响。M2修正参数包括但不限于强直性脊柱炎、风湿、弥漫特异性骨骼肥大症、骨质疏松或者手术节段皮肤损伤等。该分类系统具有较高的一致性和可重复性，整合了Magerl分类系统和TLICS分类系统的优势，综合考虑了骨折形态、神经功能、患者既往疾病状况等对手术决策的影响可能性，为后期指导临床实践、规范临床诊疗等提供参考。因目前该分类系统处于刚实施阶段，对各个分类别组内的评分尚未制定统一标准，现阶段临床应用尚存在一定困难，需要较长时间的前瞻性研究来评估其可重复性及可信度。

2 胸腰椎骨折的手术方法

2.1 治疗原则 胸腰椎骨折手术治疗原则：尽量恢复损伤脊髓功能；重建脊柱序列稳定性，阻止损伤进行性加重；预防并发症，降低病死率[20]。

2.2 治疗适应证 对于不稳定性及神经功能受损的胸腰椎骨折建议及早手术干预，解除神经压迫，重建脊柱的生物力学稳定性。一般认为，胸腰椎骨折的绝对手术适应证为：合并椎管占位的进展性的神经功能障碍、骨折脱位或平移性的不稳定、进展性症状性的后凸畸形[17]。相对适应证为：伤椎椎体高度丢失大于50%、后凸畸形大于30%，椎管占位大于50%、后柱椎板和/或PLC损伤。但是，目前对于上述相对手术适应证仍然存在争议。

2.3 手术治疗方法

2.3.1 前路手术 一般认为前路手术治疗的适应证包括：前中柱严重粉碎以及后凸畸形大于30%，大块粉碎爆裂骨块造成明显椎管受压(>67%)，陈旧爆裂性骨折，后路手术不完全骨折复位合并神经功能恢复障碍或残留神经受压症状，AO分型B型，爆裂骨折Denis分型A～C型，LSC评分大于7分[20，21]。前路手术最大的优点是可对病变节段充分减压，能够有效矫正后凸畸形；但是前路手术也存在缺点，如不能修复后方张力带损伤、创伤大、技术条件要求高、手术时间长、出血量多等。

2.3.2 后路手术 目前胸腰椎骨折的手术治疗术式仍然以后路手术入路为主[22]，其手术选择的适应证包括：完全性神经功能损伤、椎管损伤小于50%的爆裂骨折、骨折脱位、损伤累及后柱、致压物来自椎管后方。传统后路手术方式为跨伤椎内固定术，即将伤椎邻近椎体行内固定治疗，纠正后凸畸形，恢复脊柱序列稳定性。该方法因操作切口小而广泛应用于临床，但是，该方法也有不足之处，即容易导致脊柱后凸畸形、需要固定的节段多、远期疗效不佳、椎体高度丢失、椎弓根螺钉断裂等发生率较高[23]。

临床及实验室证明，经伤椎置入椎弓根螺钉可提高内固定即刻稳定性和远期临床效果，降低内固定的失败率[24]。但是，经伤椎椎弓根钉内固定应严格把握手术适应证，如患者必须符合上下两侧椎弓根完整且椎体粉碎程度相对较轻，伤椎也应有一侧或双侧终板保持完整，并且应准确定位螺钉进钉位置及角度，保证伤椎内的钉道完整及骨质完整，才能确保内固定的成功[25，26]。经伤椎内固定术又分为单节段与双节段固定两种方法，有学者[27]对这两种方法治疗胸腰椎骨折的疗效进行比较，研究发现对于轻中度不稳定骨折，单节段经伤椎固定术可有效恢复伤椎椎体高度并纠正后凸畸形，与双节段经伤椎内固定相比手术时间短，出血量小，手术仅固定一个节段创伤小，对邻近节段影响小。但是，对于中重度胸腰椎骨折，双节段经伤椎内固定仍然为目前最常用手术方式。有学者认为，对于载荷评分较高患者不宜应用单节段经伤椎固定，应严格把握单节段经伤椎固定术的指证。

2.3.3 伤椎强化术 在临床工作中，后路内固定手术可导致“蛋壳样椎体”现象发生，即因伤椎椎体内骨小梁被挤压破坏，内固定置入时未能同时得到复位，椎体内产生空隙，负重后易出现螺钉断裂，后凸畸形重现，去除内固定装置后出现椎体坍塌等现象。为解决这一问题，不少学者向伤椎椎体内植入骨水泥，以增强伤椎椎体前柱的稳定性，减少螺钉的松动、断裂，临床研究发现确有成效，但是骨水泥外漏和栓塞等并发症无法解决。有学者研究发现，伤椎椎体内植骨不仅可恢复椎体高度，而且可恢复脊柱前中柱的稳定性，有效防止椎体后凸畸形，减少内固定失败率，避免骨水泥渗漏及毒性反应等并发症[28]。因此，对于骨质疏松型胸腰椎骨折患者可以通过伤椎强化术防止出现后期椎体后凸畸形等并发症。

2.3.4 微创手术 传统开放手术治疗胸腰椎骨折疗效显著的同时仍存在一定的缺陷，如术中广泛剥离椎旁肌肉软组织，损伤脊神经后支，术中电刀锐性剥离，牵开器造成肌肉损伤、肌肉功能障碍等医源性损伤。近几年，借助影像学技术与手术器械的发展，微创手术被越来越多的医生所关注。其中，以经椎旁肌间隙入路经椎弓根钉棒内固定治疗胸腰椎骨折应用最为普遍。有学者临床随访研究发现[29-34]，椎旁肌间隙入路的显露过程是在肌间隙中完成，不需剥离椎旁肌，基本不影响腰背肌功能，患者可早期进行功能锻炼，与传统后路手术方式相比具有手术出血少、术后疼痛轻、患者恢复快等优势，符合微创理念，值得在临床工作中进行推广。

2.3.5 椎体成形术 随着微创手术的发展，经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebroplast，PVP)和经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)被广泛应用于临床，用来治疗骨质疏松性胸腰椎骨折。幸永明[35]采用PVP治疗350 例胸腰椎压缩性骨折患者，术后56 例患者不同程度骨水泥渗漏，除2 例骨水泥椎管内渗漏产生症状外，其余患者均无症状，所有患者腰背痛均有不同程度缓解。临床实践证明，椎体成形术适应证为具有疼痛症状的原发或继发性的胸腰椎椎体骨质疏松性压缩骨折，以及姑息性治疗胸腰椎创伤性骨折。该手术疗效显著的同时应注意术中仔细操作，防止骨水泥渗漏引发并发症。

3 小 结

胸腰椎骨折是骨科较常见的疾病，骨折分型系统不断改进，最近又有新的分型方法出现，选择合适的分型方法，对骨折进行定性分析，可以利于选择最佳的手术治疗方案。目前手术方案多种多样，从宏观的前后路手术到现在的微创治疗，胸腰椎骨折可以重建椎体稳定性，纠正脊柱后凸畸形，恢复伤椎椎体高度，利于患者早期康复治疗。随着医疗手术器械及影像可视技术的发展，胸腰椎骨折的治疗会日臻完善，治疗方法会更加系统，更加成熟。

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