一期前路病灶清除钛网植骨融合内固定治疗下颈椎结核

李松凯，倪斌，蓝旭，张军华，王世勇，甄平，文益民

(1.兰州军区兰州总医院脊柱外科，甘肃 兰州 730050；2.第二军医大学附属长征医院骨科，上海 200003)

脊柱结核约占骨结核的50%，其中以胸腰椎结核居多，而发生于颈椎者相对较少，其发病率占脊柱结核的4.2%～12%[1]。但由于颈椎椎体较小，活动度大，椎体破坏、塌陷后易引起后凸畸形，加之脓肿、死骨及坏死椎间盘组织等压迫脊髓，极易出现颈髓受压而造成四肢瘫痪。我院2008年7月至2011年12月采用一期前路结核病灶清除钛网植骨融合内固定治疗颈椎结核15 例，随访20～60个月，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共15 例，男9 例，女6 例；年龄32～71 岁，平均55 岁；病程3～8个月，平均5.3个月。患者均存在不同程度的低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状及颈部持续性疼痛、活动受限等症状。13 例患者伴有不同程度的脊髓神经功能损害症状(四肢麻木、持物不稳、行走踏絮感、躯干束带感及不全瘫)，其中2 例伴大小便功能障碍。术前神经功能Frankel分级，B级2 例，C级3 例，D级8 例，E级2 例。患者术前均行常规检查，检测血沉、C反应蛋白、行X线片、CT、MRI检查，均有椎体破坏、椎间隙狭窄或消失等表现。病灶累及两个椎体者11 例，其中C3～41 例，C4～52 例，C5～64 例，C6～74 例；累及3个椎体者4 例，均为C5～7。11 例患者有冷脓肿。患者均合并不同程度的后凸畸形，后凸Cobb角为22°～46°，平均35°。术前血沉33～76 mm/h，平均44 mm/h。常规行胸部X线片检查排除活动性肺结核。

l.2 术前准备 术前常规评估患者对手术耐受的能力，均正规四联(异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇)抗结核治疗并积极营养支持治疗2周以上。入院后即予以颈部严格制动，颈椎后凸畸形严重者行颅骨牵引，常规行气管推移训练，待患者血沉下降、结核中毒症状减轻及全身情况改善，排除手术禁忌证后行手术治疗。

1.3 手术方法 全部患者采用经鼻气管插管全麻。体位摆放及麻醉插管时防止颈部过伸，避免因体位改变致椎管容积减小加重患者神经症状。选择右侧胸锁乳突肌内侧切口，切开皮肤、皮下、颈阔肌后沿血管鞘与内脏鞘间隙进入。因脓肿及炎性反应可造成颈前组织黏连，显露过程中要仔细分离。充分显露病灶后，C型臂X线机透视定位后，于椎前筋膜脓肿最明显处尖刀切一小口，吸引器吸尽脓液。将椎前筋膜向远近端分离，暴露病椎，将死骨、结核肉芽组织及坏死椎间盘组织用刮匙和髓核钳彻底清除。上下正常椎体上放置椎体撑开器并给予适当撑开，矫正颈椎后凸畸形，恢复生理弧度，测量椎体骨缺损的长度，截取合适钛网，取髂骨松质骨填充钛网，嵌入椎体骨缺损处，选择合适长度钛板行内固定。大量生理盐水彻底冲洗切口后，病灶内放入浸泡有异烟肼生理盐水的明胶海绵。放置负压引流管，逐层关闭切口。术中病变组织送病理。

1.4 术后处理及随访 术后引流量小于50 mL/24 h后拔除引流管，行雾化吸入4～5 d。常规应用抗生素3 d，脱水及神经营养药物5～7 d，加强营养支持。术后2～3 d佩戴颈托下床活动，佩戴时间3个月。继续服用抗结核药物治疗12～18个月。术后3、6、12个月进行随访，后每年随访1次。随访20～60个月，平均30.6个月，内容包括临床症状改善情况、神经功能评价，并行颈椎X线片检查评估植骨融合及颈椎曲度恢复情况、内植物及植骨块位置有无变化。植骨融合标准为椎体与植骨块间有连续的骨小梁出现，并在X线片上无明显透光影。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0进行数据分析。采用配对t检验对术前及末次随访时后凸Cobb角进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

手术时间90～150 min，平均110 min。术中失血50～200 mL，平均140 mL。切口均一期愈合，无感染发生及窦道形成。无脊髓、血管、气管及食管损伤等术中并发症。术后并发症包括4 例吞咽疼痛，经雾化吸入等治疗后疼痛缓解；1 例髂骨供骨区疼痛，6个月后症状消失。术后病理报告颈椎结核。随访20～60个月，平均30.6个月。术后患者临床症状及神经功能均有不同程度恢复，神经功能1 例B级恢复至D级，其余均达E级。术后末次随访后凸Cobb角0°～5°，平均2.6°，较术前明显减少，差异有统计学意义(P<0.01)。术后6个月均显示骨性融合，未见内固定松动、脱落，钛网下沉及移位。末次随访时钛网与上下椎体完全融合，未见内固定松动、脱落、折断、结核复发等并发症。典型病例为一44 岁男性患者，C5～C6椎体结核并椎前脓肿，手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前侧位X线片示椎前软组织阴影增宽，C5～C6椎体骨质破坏，椎间隙变窄，颈椎后凸畸形

3 讨 论

颈椎结核的发病率相对胸腰椎结核发病率较低，但颈椎的特殊解剖结构及不稳，致使结核病灶一旦形成椎体破坏，脓肿及肉芽组织常进入椎管致颈髓压迫而造成截瘫。同时，颈椎前、中柱为颈椎结核最常累及部位，其椎体及相邻椎间盘遭受破坏后，颈椎稳定性将难以维持；因后柱结构相对完整，随着结核发展，易出现颈椎后凸畸形。颈椎后凸畸形会使脊髓内张力增加，并压迫脊髓导致功能障碍，随之发生的血管收缩也会引起脊髓内缺血，使脊髓功能障碍更趋加重[2]。本组13 例患者就诊时伴有不同程度的脊髓神经功能损害症状。颈部结核脓肿长期浸润食道及气管后易形成食道瘘或气管瘘，造成严重的颈部及肺部感染而危及生命，因此颈椎结核一旦诊断，应立即采取积极的治疗措施。对于颈椎稳定性已遭受破坏的患者，抗结核治疗尽管能够有效控制结核病灶的发展，但不能防止及矫正后凸畸形，后期易造成脊髓功能障碍。因此，对于颈椎结核的治疗，选择抗痨基础上积极的手术治疗将可能取得更好的效果，可以在颈髓减压的同时矫正颈椎后凸畸形、明确病理诊断及促进康复[3，4]。目前颈椎结核手术的主要目的是清除结核病灶，解除病变组织对脊髓的压迫，恢复颈椎的高度和生理曲度，防止和矫正颈椎后凸畸形，重建颈椎的生物力学稳定性，以利于结核病灶的愈合[5]。

图2 术前MRI示C5～C6椎体骨质破坏， 周围脓肿形成，压迫脊髓

图3 术后侧位X线片示内固定位置良好

图4 术后1年侧位X线片示颈椎曲度无明显丢失，内固定位置良好，钛网植骨已骨性融合

为确保颈椎结核良好的手术效果，严格把握手术指证和选择合适的手术时机是其关键。目前公认的手术指证为：a)颈椎结核形成明显的死骨或冷脓肿；b)颈椎椎体破坏造成不稳或出现后凸畸形者；c)出现脊髓或神经根压迫症状者；d)病椎尚未骨性融合者[6]。在手术时机的选择上，对于早期颈椎结核、尚未出现四肢瘫症状的病例，通常要至少抗结核药物治疗2周、血沉低于40 mm/h、体温低于37.5℃才考虑实施手术治疗；但对于存在四肢瘫痪症状的患者，尤其是症状进行性加重，以及伴较大脓肿致气道阻塞的患者，在排除粟粒性肺结核及心肺功能障碍等禁忌证的情况下应尽早手术，必要时急诊手术[7，8]。本组患者中，除2 例Frankel B级患者为外院抗结核治疗期间脊髓功能障碍突然加重转我院急诊手术外，其余均抗结核、营养支持治疗2周后择期手术，术后患者神经功能均有不同程度恢复。

由于结核主要侵犯脊柱的前、中柱，因此手术方式的选择以前路病灶清除、脊柱稳定性重建为主。颈椎结核的传统手术方法为前路病灶清除植骨融合术，但病灶清除后为保持植骨块的稳定，需要长时间的卧床或外固定，因患者顺应性低，易出现植骨块移位、融合节段假关节形成等并发症，造成颈椎不稳、后凸畸形加重[9-11]。颈椎前路内固定技术，因能为颈椎提供即刻的稳定性，并恢复颈椎的生理弧度，利于植骨融合及早期康复锻炼，已被广泛应用于颈椎退行性变、创伤、畸形及肿瘤等的治疗。目前大量的基础及临床研究均表明，结核病灶局部一期内固定不会增加结核的扩散。在彻底清除病灶的基础上，采用内固定在重建脊柱稳定性、恢复脊柱生理曲度、促进植骨融合及神经功能恢复等方面具有明显的优势，且使用坚强的内固定重建脊柱稳定性也是减少脊柱结核复发的一个重要因素[12-15]。本组患者经正规抗结核药物及积极手术治疗后，结核病灶均获治愈，末次随访未见一例复发。

对于合并严重颈椎后凸畸形、术中病灶暴露可能比较困难的患者，术前可先行颅骨牵引1周左右，以有效地稳定颈椎，避免加重对脊髓的损伤。经过持续牵引，能够松弛椎前挛缩组织，部分矫正后凸畸形，有利于术中病灶暴露，并使术中使用椎体牵开器更易于矫正畸形，从而更为充分、安全的恢复颈椎的生理曲度。术中因局部寒性脓肿、炎性破坏以及黏连等造成颈前组织结构辨认不清，须细心分离，切勿粗暴操作，以免发生血管、神经、食道损伤等并发症。对于局部病灶，清除病变区域内坏死组织、脓液、干酪样物质、死骨、肉芽组织、坏死椎间盘等即可达到彻底的病灶清除，在此基础上应尽量保留健康和亚健康组织，避免盲目扩大病灶清除范围甚至切除整个椎体，加重创伤及骨质缺损，反而不利于结核病灶的修复和临床愈合。关闭切口前，注意彻底止血并消灭死腔，避免血肿残留成为术后结核复发的根源。术后常规放置引流，对于引流管拔出后局部渗出液较多，再次出现椎旁局部积液的个别患者，应积极干预，不能等待自行缓慢吸收愈合，可在超声引导下穿刺抽吸并注入抗结核药物，可有效降低渗出液积聚导致复发的风险。

采用一期前路病灶清除钛网植骨融合内固定治疗下颈椎结核有如下优点：a)颈前入路创伤小，手术入路操作相比后入路简单，可由解剖间隙直达病变椎体前方，且显露清楚；b)因结核病灶主要破坏脊柱的前、中柱，前路手术可以直接解除病变坏死组织对颈髓的压迫并彻底地清除病灶，更有利于患者神经功能的恢复及减少复发；c)结核病灶清除后，利用椎体撑开器对互相靠拢的病变椎体进行撑开，可使颈椎后凸畸形获得进一步矫正；d)钛网和钛板的有效支撑和固定，可使颈椎获得良好的即刻稳定性，术后在颈围保护下可早期下地活动，减少了因长期卧床和石膏外固定而引起的各种并发症；e)前路利用钛网植骨，取骨量较整块植骨少，植骨强度高，不会发生植骨块的吸收，且钛网上下锐利的齿状结构增强了抗剪切作用，具有更好的稳定性，但也造成钛网植骨易出现椎体内沉降的现象，需翻修时取出较为困难，且费用较贵[13，15-17]。

总之，颈椎结核是全身结核感染的局部表现，积极的手术治疗可有效预防神经功能障碍等并发症的发生，局部病灶的彻底清除在整个治疗过程中起着重要作用。在全身性系统规律应用抗结核药物治疗前提下，对下颈椎结核患者积极行前路病灶清除钛网植骨融合内固定能彻底清除病灶，恢复颈椎生理曲度，重建颈椎稳定性，促进植骨融合，有利于患者早期活动和提高下颈椎结核治愈率，是治疗下颈椎结核有效的手术方法。

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