经横突窗椎间孔入路治疗胸腰椎爆裂性骨折

向志军，刘曦

(1.青海仁济医院骨二科，青海 西宁 810021；2.青海大学医学院解剖教研窒，青海 西宁 810000)

胸腰椎是指T11～L2区域，是整个脊柱三维自由度运动的应力转折区和脊柱瞬时运动的高应力应变区，是脊柱骨折的高发区，约占全部脊柱骨折的50%，其中爆裂性骨折又约占总数的10%～20%，由于暴力强大，骨折块易向后突入椎管造成脊髓损伤。目前，对于胸腰椎爆裂性骨折的手术入路选择及相应入路的手术适应证选择方面，还无统一的标准。自2007年9月至2011年3月，我科采用单一的经横突窗椎间孔入路治疗胸腰椎爆裂性骨折85 例，旨在探索治疗胸腰椎爆裂性骨折的新途径，为临床医生选择治疗方案时提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组85 例患者，其中男68 例，女17 例；年龄22～54 岁，平均36.7 岁。致伤原因：高处坠落伤49 例，车祸伤22 例，砸伤10 例，其他方式损伤4 例，均为单节段骨折。按胸腰椎损伤严重度评分(the thoracolumbar injury sererity score，TLISS)载荷[1]总评分为4～7分，平均5.4分；按Frankel分级，A级9 例，B级12 例，C级19 例，D级14 例，E级31 例。根据CT评价侵入骨块占椎管矢状径的比例，凡比例大于30%的病例为入选病例，所有病例均为入选病例。入院后常规行胸椎或腰椎正侧位X线片、CT、MRI等检查。

1.2 手术方法 全身麻醉后，后正中经Wiltse切口，在最长肌与多裂肌间隙内暴露伤椎及上下椎关节突，在上下正常椎体各置入一对椎弓根螺钉，伤椎选择单侧置钉，另一侧作为减压侧，若两侧椎弓根均有骨折不置钉。预弯纵棒，运用角度复位和纵向撑开两种力量行椎体高度和大体形态复位，避免过撑。根据骨折椎体椎弓根CT断面判断侵入骨块的方位，选择椎间孔进行减压，通常选择突出较重的一侧操作，所有操作在上下两横突间(视为横突窗)进行，近椎间孔处咬除上位部分横突基部下缘、椎弓根下缘约1/3及峡部外侧缘，扩大椎间孔(见图1)，显露残留的椎弓根内下侧壁、硬膜囊侧前方，用神经剥离子顺着硬膜囊探查侵入椎管内的骨块，用分离钳(见图2)将突向椎管内骨块顶推到前方，若有后柱损伤，椎板骨折下陷，需将下陷的椎板复位。再将固定节段的横突关节突去皮质，将咬下的骨质混合异体骨条进行后外侧植骨，留置引流，逢合切口。术后常规应用抗生素48 h预防感染，引流量小于50 mL/24 h时拔除引流管。术后5～7 d待切口疼痛减轻佩带支具下床，支具佩带3个月。

图1 干燥骨标本示经椎间孔入路减压范围

图2 术中作顶推器使用的分离钳

1.3 疗效评价 记录手术时间、术中出血量；分别于出院前、术后6个月、12个月复查X线片，出院前复查CT；比较术前、术后、未次随访时椎体楔变角(anterior wedge angle，AWA)、节段性后凸角(regional angle，RA)的变化，术前术后椎管内占位情况变化；采用Franke1分级标准评定脊髓功能恢复情况；随访过程中观察植骨融合及内固定失效等情况。

1.4 统计学分析 数据应用SPSS 13.0统计学软件进行处理，采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组获24～37个月的随访，平均26.5个月。2 例患者在随访13个月时出现断钉，取出内固定后，经后路加强植骨，在随访期间椎体高度无丢失，其余病例未出现断钉、断棒或螺钉松动及其他并发症。本组病例手术时间为90～130 min，平均为110 min；术中出血量为150～340 mL，平均220 mL。术后无神经损伤加重，术后Franke1分级：A级6 例，B级9 例，C级16 例，D级13 例，E级41 例，术后Franke1分级平均提高1～3级(见表1)。术后椎体高度恢复满意，成角畸形明显改善或消失(见表2)。术前术后椎体楔变角、交界性后凸角改变差异有统计学意义(P<0.05)，椎管内占位消失。典型病例为一35 岁男性患者，L1椎体爆裂性骨折，术前Frankel分级B级，术后6个月随访时Frankel分级D级，手术前后影像学资料见图3～6。

图3 术前X线片显示L1骨折，椎弓根影增宽

图4 术前CT示椎体爆裂性骨折，碎骨突向椎管内

3 讨 论

3.1 胸腰椎爆裂性骨折常用减压入路和术式 胸腰椎爆裂性骨折减压入路和术式的选择一直以来是学者们争论的焦点，临床上常规按椎管内碎骨块大小、骨折形态、神经状态、后方韧带复合体损伤等情况决定手术入路。选择入路的各种指标看似客观，在实际评价时复杂，且受很多主观因素干扰，给临床选择带来困难。秦入结等[2]认为椎体前缘高度压缩小于60%，椎管占位T12以上小于30%，L1小于40%，L2小于50%者等适应后路手术；脊髓及神经不完全损伤且存在明显椎管前方局部压迫，T12以上椎管占位大于35%，L1大于45%，L2大于55%等适应前路手术。张振武等[3]认为胸腰段及腰椎严重爆裂性骨折合并完全性截瘫或不完全性截瘫，椎管骨块占位大于50%；椎体前中柱压缩大于50%等适应前后路联合入路的手术。McCormack等[1]提出载荷分享分类(load sharing classification)评分来选择手术入路：当3项分值合计小于等于6分时选择后方入路，大于6分则选择前方入路。前路手术和后路手术各有其优缺点，脊柱前路、侧前路手术可以处理来自椎管前方的压迫组织，减压效果确实，但该入路的解剖层次多，毗邻结构较复杂，出血多，手术时间长，易发生胸膜破裂、硬膜损伤等，并发症相应较多。传统后路手术是全椎板切除、半椎板切除，存在着减压不确切，减压有限，这一术式不仅破坏了脊柱后柱结构，造成脊柱更加不稳定，而且易引起硬膜外广泛瘢痕黏连，造成医源性椎管狭窄，不利于脊髓神经功能恢复。特别是胸腰椎爆裂骨折，脊柱的前中柱均已破坏，而相对完整的后柱结构再遭破坏，易造成晚期脊柱后凸畸形。鉴于传统术式的弊端及局限性，如果不考虑碎骨块进入椎管内占位大小、后纵韧带的完整性、脊髓受压部位及程度，如何去寻找一种简单、合理、创伤小、脊髓减压彻底、对脊柱稳定性影响小的入路和术式显得尤为重要。我们在研究脊柱解剖结构的基础上，先对尸体胸腰椎标本进行解剖学入路的研究，并模拟手术操作，再进入临床，发现在Wiltse入路下经椎间孔入路有其特有的优越性。

图5 术后X线片示椎体高度基本恢复，内置物位置好

术前分级n术后分级ABCDEA96111B12822C191342D1468E3131

表2 手术复位及随访情况

3.2 经横突窗椎间孔入路减压优点 经肌间隙横突窗椎间孔入路减压是通过单一入路、同一体位、一个切口、一期手术即达到了前后路联合的效果，发挥了前路与后路手术各自的优势，完成了减压、复位与固定，这种手术的优越性体现在：a)采用Wiltse入路，保留了后方棘突韧带复合体的完整，具有肌间隙入路所有优点：创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等；b)采用椎间孔入路减压不受椎管内占位块大小、前中柱损伤情况限制，容易恢复原椎管形态容积，减压充分，复位效果好。目前对椎管前方碎骨块减压入路和复位标准选择尚未达成一致意见。对这些碎骨是否必要进行完全复位？Mumford等[4]的临床结果表明突入椎管的骨块可逐渐被吸收，伤后1年可吸收50%。后来也有一些学者研究认为减压与神经功能的恢复无关，当进入椎管内碎骨块小于30%时，有发生碎骨块吸收和椎管自发性再塑形过程。虽说有发生碎骨块吸收和椎管自发性再塑形过程，但等到碎骨吸收后，神经恢复可能已错失了最佳时机，因此无论从解剖还是生理角度来说，仍提倡早期恢复椎管的正常形态，为神经恢复创造初始环境；c)胸腰椎爆裂性骨折合并关节突、椎板损伤时，可以在直视下恢复后柱的连续性；d)采用椎间孔入路减压咬除骨块少，对椎体稳定性影响小，能有效防止医源性脊柱不稳，阻止后方组织与硬膜黏连，避免了二次椎管狭窄，有利于神经功能恢复，而后柱结构的相对完整对预防晚期脊柱后凸畸形显得尤为重要；e)经椎间孔减压仅需单侧操作，无需破坏对侧的结构；f)该手术脊髓前后减压、复位、内固定和植骨融合一次完成，易掌握，效果良好；g)不需处理节段性血管，从而降低脊髓圆锥血运障碍的可能；h)传统的椎旁途径经横突窗椎间孔入路也可用作胸椎、腰椎其他部分节段爆裂性骨折的治疗。

3.3 经横突窗椎间孔入路减压注意事项 胸腰椎爆裂性骨折是一种严重的创伤，能严重致残甚至丧失生命，伤后全瘫发生率高，术后护理难度大，如手术处置不当还会给患者造成新的伤害。经横突窗椎间孔入路减压时需注意以下几点：a)扩大椎间孔时，仅需切除上位部分横突基部下缘、椎弓根下缘部分、峡部外侧缘及上关节突尖部，切除骨质时借助骨刀和咬骨钳，切除的骨质尽可能少，要保留2/3左右关节突，以免影响后柱整体稳定性。国内邹德威等提出精准脊柱外科概念，我们这种术式即符合这种要求，减压针对性强，术中尽可能保留多的正常骨质；b)椎管内操作时，用神经剥离子顺着硬膜囊侧前方及残留的椎弓根内壁来探查骨块突出的大小、程度和方位，再用骨块顶推器将骨块顶推到前方。顶推器(分离钳)弧度和椎管后壁弧度一致，在硬膜囊侧前方可以自由张合，手握分离钳用手力顶推骨块，用力大小要合适，要完全恢复，或达到“过恢复”，既可扩大椎管面积，又可减少椎体内骨腔隙形成，以促进骨愈合，减少后期椎体高度丢失、骨囊腔形成；c)椎间孔、硬膜囊侧前方操作，多遇有静脉丛出血，用明胶海绵辅助脑棉片压迫即可止血；d)椎体粉碎骨折严重，椎体骨腔隙较大时，可经切除的椎弓根下缘处向椎体内植骨，用同种异体骨强化椎体。前柱的完整性和稳定性是手术成功的关键因素之一[5]；e)后外侧植骨亦要可靠，扩大的椎间孔处可用骨条封闭，横突、关节突及椎板间均需植骨，椎板植骨时要将多裂肌向内后牵开。

近年来有经前后路270°或360°减压重建术治疗胸腰椎爆裂性骨折的报道[6]，也有学者[7]采用一期后路椎体次全切除并内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折，但创伤大、并发症多，且无大宗病例报道。经椎间孔入路减压适用于胸腰椎前中柱损伤的爆裂性骨折患者，对前中柱损伤严重、载荷分享评分大于7分同时伴有后柱损伤的患者同样适用。经椎间孔入路减压将复杂手术简单化，具有损伤小，椎体高度、椎管面积恢复满意的优点，是治疗胸腰椎爆裂骨折的理想手术方式。

参考文献：

[1]McCormack T，Karaikovic E，Gaines RW.The load sharing classification of spinefractures[J].Spine，1994，19(15)：1741-1744.

[2]秦入结，李垠，宋波，等.手术入路的选择对胸腰椎爆裂骨折疗效的影响[J].临床骨科杂志，2008，11(2)：115-118.

[3]张振武，饶小华，田纪青.一期前后联合入路手术治疗严重胸腰段及腰椎骨折[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20(3)：228-234.

[4]Mumford J，Weistein JN，Spratt KF，etal.Thoracolumbar bumt fractures：The clinical efficacy and outcome nonoperative management[J].Spine，1993，18(8)：955-970.

[5]孙先泽，赵正琦，顾振芳，等.经椎弓根椎体部分切除减压内固定治疗胸腰段爆裂骨折[J].实用骨科杂志，2013，19(8)：693-697.

[6]张振武，饶小华，田纪青.一期前后联合入路手术治疗严重胸腰段及腰椎骨折[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20(3)：228-234.

[7]赵世昌，张涛，张春林.椎弓根钉固定椎体次全切钛网重建治疗腰椎爆裂骨折[J].实用骨科杂志，2012，18(1)：1.