伸直间隙优先截骨法在膝关节置换中的应用及临床效果

刘金榜，牛云峰，李广贤

(河南省安阳地区医院骨科，河南 安阳 455000)

膝关节置换已成为膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎等膝关节疾病的晚期治疗手段，并已取得良好的效果[1]。手术过程中，截骨是手术成功的基础，就截骨顺序来说先从股骨或先从胫骨开始，临床结果差异并无统计学意义，术者可根据习惯选择[2，3]。我们从临床中发现，两者各有优缺点，因此做了改进并应用于临床，从2011年10月至2012年11月共采用此法行膝关节置换39 例，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组39 例，男9 例，女30 例；平均年龄(66.5±7.9) 岁；骨关节炎36 例，类风湿性关节炎3 例，均为膝内翻，平均内翻角度(8.7±7.4)°；合并屈曲挛缩32 例，平均(18.9±15.3)°；术前行膝关节美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)评分，平均(43.3±9.2)分；假体类型均采用国产后稳定性假体。

1.2 术前准备 全面体检，积极控制全身并发症如高血压、Ⅱ型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，对长期口服激素的患者采用激素补充治疗。常规行双下肢立位全长X线片，检查血沉及C-反应蛋白，评估膝关节活动度、下肢神经血管功能、股四头肌肌力检查，术前30 min给予抗生素静脉滴注预防感染。

1.3 手术方法 手术均为一位高年医师完成，手术技术无明显差异。采用膝关节前内侧入路显露膝关节，切除前交叉韧带，在显露过程中，依据膝关节内侧间隙狭窄的程度，稍作内侧骨赘的切除和内侧副韧带的松解。显露股骨髁外侧皮质，髁间窝后交叉韧带止点前5 mm选择髓腔进针点，按术前测量外翻角度装配模板进行股骨远端截骨，去除截骨模板，保留固定模板的定位钉。此时可以切除后叉韧带止点，用双齿拉钩插入胫骨平台后缘，以股骨截骨面为支点将胫骨平台向前推出，如显露不完全，可在此过程中将后叉韧带起点切断。根据胫骨髓外定位装置，行胫骨平台截骨，同样去除定位装置，保留固定装置的定位钉。伸直膝关节，插入适当厚度间置器，测量膝关节能否伸直，伸直间隙是否平衡，确定是否增加截骨或松解软组织，直到膝关节完全伸直，伸直间隙达到平衡，下肢力线正确。然后膝关节屈曲90°，按股骨后髁线外旋3°作参考，放置截骨模板，做股骨前后、斜面及髁间窝的截骨，完成股骨截骨后，再做胫骨平台髓腔制作。试模测试伸屈间隙平等后，安装试模测量下肢力线，髌骨轨迹，冲洗截骨面，安装假体(见图1～4)。

图1 按照术前测量外翻角度，先行股骨远端截骨，保留定位钉

1.4 术后处理及随访 术后加压包扎，闭合引流管2 h后，开放自然引流，麻醉作用消失后，做踝关节主动屈伸活动，48 h后拔除引流管，第2天常规注射低分子肝素钙5 100 IU，每日一次，开始膝关节主动功能锻炼。所有患者分别在术后1、2、3、6个月和1年定期随访，以后每隔1年随访1次，记录临床查体情况，进行HSS评分，X线检查记录假体有无出现异常情况，有无透亮线、异位骨化形成、假体移位、断裂或松动等并发症。

图2 根据胫骨髓外定位装置，行胫骨平台截骨

图3 伸直间隙截骨完成后检测软组织平衡及下肢力线

图4 股骨完全截骨后平衡屈曲间隙

1.5 观察指标 记录手术时间及术中出血量，术后定期复查膝关节X线并测量关节活动度，采用HSS膝关节评分法，置换后2周、6周分别对患者膝关节功能进行评分。

2 结 果

37 例患者手术时间平均(118.3±30.4) min，术后引流量平均(272.7±106.1) mL；本组病例未出现感染、神经损伤、肺脑栓塞等并发症。术后住院期间出现下肢肌间静脉和深静脉血栓1 例，经抗凝治疗好转。

随访结果：本组患者均得到随访，平均随访14个月(4～30个月)；患者术前的内翻及屈曲挛缩畸形均得到矫正，疼痛消失，平均2个月(1～3个月)后均可弃拐行走，生活自理；膝关节平均活动度由术前的(81.67±25.84)°提高到术后(91.26±6.43)°；术后2周HSS评分平均为(83.74±8.04)分；X线片复查显示未见假体松动或感染征象。典型病例影像学资料见图5～6。

图5 术前正侧位X线片示右膝骨关节炎

图6 右侧膝关节表面置换术后正侧位X线片

3 讨 论

膝关节置换的主要目的是恢复下肢力线与平衡膝关节屈伸间隙[4-6]。传统的测量截骨法，无论先行股骨或胫骨截骨，都是相互独立的两部分，各自完成。股骨、胫骨截骨完成后，经过软组织松解平衡，如果屈伸间隙正好相等，是最好的结果[7，8]；如果软组织松解后，屈伸间隙还不平衡，会出现屈伸间隙不对等的各种情况，这时只有增加截骨或采取其他措施来完成。就增加截骨来说，如果只需增加胫骨截骨，相对比较简单；如果需要增加股骨截骨，因为此时股骨已完成6个面的截骨，重新定位相对麻烦，即便前切面不变的话，还要涉及其他五个切面的重新截骨[9，10]，过程相对复杂，增加手术时间。

表1 置换前后患者膝关节活动度及HSS膝关节评分变化情况

伸膝间隙优先截骨技术，首先完成股骨远端与胫骨近端截骨，此时即测量下肢是否完全伸直，对于屈曲挛缩的患者来说，这一步非常重要，保证了挛缩的完全矫正[11]。并且此时进行伸直位的软组织松解，首先使伸直间隙达到平衡，用力线杆测量下肢力线，确保下肢力线正确。即便一次截骨不成功，也很容易追加股骨或胫骨的截骨，此时的截骨只涉及一个平面，并且保留有以前的定位钉，只需将截骨模板按追加的厚度放置于股骨或胫骨的定位针上即可完成重新截骨。在伸直间隙完成平衡的情况下即使屈伸间隙不平衡，也只有两种情况：屈曲间隙大于伸直间隙或屈曲间隙小于伸直间隙，相对于传统截骨来说，便于平衡。

伸膝间隙优先截骨的优点：a)先做股骨远端截骨后，显露胫骨比较容易，易于胫骨截骨；b)胫骨近端切骨后，股骨后髁与胫骨间隙明确，可以观察后髁是否完整，一则辅助确定外旋角度，二则容易安置抱髁板到准确位置，使股骨外旋截骨更准确；c)更重要的是，对于存在屈曲挛缩的膝关节来说，确保了术后挛缩的矫正，下肢完全伸直，力线正确。

改良截骨注意事项：a)与传统测量截骨法一样，截骨量从少到多，不以截骨寻找平衡，而以软组织松解寻求平衡，注意保护韧带，避免损伤；b)在伸直间隙小于2 mm的情况下，不必加截股骨或胫骨，因为在股骨截骨后，去除股骨后髁骨赘或松解后关节囊，即可增加伸直间隙2 mm，达到屈伸间隙的平衡。该研究还没有用于膝外翻治疗的经验。

参考文献：

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