背部小切口在经皮肾镜手术常规皮肾通道建立失败中的应用

屠松 周建民 杨发英 杨长军 单永玮

1甘肃省张掖市人民医院泌尿外科 734000 甘肃张掖

论 著

背部小切口在经皮肾镜手术常规皮肾通道建立失败中的应用

屠松1周建民1杨发英1杨长军1单永玮1

1甘肃省张掖市人民医院泌尿外科 734000 甘肃张掖

目的：探寻一种经皮肾镜手术常规皮肾通道建立失败时术中安全可行的非常规皮肾通道建立的方法。方法：在常规建立皮肾通道失败时，采用背部12肋下小切口，直视下建立皮肾通道作为补救措施。结果：6例手术均顺利清除肾及输尿管上端结石。自背部小切口开始至手术结束，历时40～80 min，平均60 min，避免了终止手术及二次手术可能引发的不良后果，同时避免了无法观察及不可预测的肾脏出血风险。结论：在常规经皮肾镜的微创不能完美拥有时，做出适度改变，在确保安全的前提下采用该术式，如期完成了预定手术。不失为安全有效的术式。

背部小切口；经皮肾通道

经皮肾镜取石术是治疗上尿路结石的常用方法之一,建立合适的皮肾通道是决定手术能否成功的关键[1]。因患者的疾病因素及医生的技术因素，可能影响皮肾通道的成功建立,甚至出现副损伤及严重的并发症,危及患者的生命安全或被迫终止手术。我们2010年以来，对6例患者在常规建立皮肾通道失败后，采用背部12肋下小切口，直视下建立皮肾通道作为补救措施,顺利清除肾及输尿管上端结石，避免了终止手术及二次手术可能引发的不良后果，同时避免了无法观察及不可预测的肾脏出血风险。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组6例，男4例，女2例，肾结石3例，输尿管上端结石2例，肾盂及输尿管上端多发结石1例,重度肾积水1例，轻度2例，肾无积水者3例。结石长径1.5～4.0 cm，均采用气管插管全麻，俯卧位垫枕，通道建立失败后采用患侧背部12肋下小切口作为补救措施,直视下建立肾镜通道，完成手术。皮肾通道建立失败例数：输尿管导管穿出肾盂壁人工肾积水建立失败1例，扩张皮肾通道时导丝滑出肾集合系统3例，Peel-away 鞘未能进入肾盏,估计失血大于600 ml的1例，输尿管上端结石嵌顿重度肾积水通道建立后碎石过程中通道迷失，再次寻找未得1例。

1.2 手术方法

患者已有的体位不必改变，参照术前X线皮肤定位标志或术前术中超声定位指引，患者术侧12肋下骶棘肌外缘处做3～4 cm小切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜、肌肉各层达腹膜后间隙，十二肋如有妨碍可切除。以手指扩张通道并触诊肾脏，分离盖氏筋膜及脂肪囊，直达肾脏表面，以组合拉钩向四个方向将切口、盖氏筋膜及脂肪囊牵开，暴露肾脏中下部分前外侧。如见穿刺及扩张通道出血明显者，以3-0薇荞可吸收线缝合止血，通过经输尿管上行的输尿管导管注射生理盐水，进行有效的人工肾积水。如见生理盐水自肾脏穿刺孔或扩张通道涌出，说明通道与集合系统相通。经过该穿刺孔或通道试着置入斑马导丝，如果成功置入，先扩张至F8～10，沿导丝以F6～8的细硬镜边观察边推进，进入集合系统，直视下调整好导丝位置及深度，暂时退镜，根据结石的位置、大小及手术的需要，扩张肾通道至微通道(F16～18)或标准通道(F24)，再次置入肾镜，窥视下行气压弹道或超声碎石取石，完毕后留双J管，行肾造瘘，肾周放置引流管，缝合切口。如果未见生理盐水自肾脏穿刺孔或扩张通道涌出，有两种可能：一是穿刺位置及方向不合适，通道与集合系统并未沟通；二是人工肾积水无效，肾盂内无压力。此时用术中超声引导或X线肾盂造影定位,调整位置及方向直视下肾脏穿刺，如果穿刺成功依上法建立取石通道,穿刺不成功且见肾周有较多渗液者，要解剖显露肾盂及上段输尿管，如见输尿管导管穿出肾盂则调整使之进入肾盂或输尿管上段另开口向上插入另一导管至肾盂进行人工肾积水，依上法穿刺建立通道完成手术。

2 结果

6例手术在常规建立皮肾通道失败后，均采用患侧背部12肋下小切口作为补救措施，直视下建立通道，顺利清除肾及输尿管上端结石。自背部小切口开始至手术结束，历时40～80 min，平均60 min。避免了终止手术及二次手术可能引发的不良后果，同时避免了无法观察及不可预测的肾脏出血风险。

3 讨论

经皮肾镜取石术作为腔内泌尿外科技术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面已经逐渐取代了开放手术，是现阶段处理复杂性肾结石的微创技术首选[2]。 手术成功的关键是建立皮肤-肾盏-肾盂及输尿管上段的通道,不论X线定位或B超定位,皮肾通道建立都有可能失败或迷失,在穿刺目标盏、扩展皮肾通道、碎石清石过程的不同阶段都有可能发生增加手术难度或无法继续手术的意外及并发症。最常见的是穿刺失败或通道迷失，从而使手术无法按预定的方案继续进行,尤其对起步阶段的医生是一巨大的挑战，有的因此而失去再次尝试的信心。笔者在数次皮肾通道建立失败的情况下，采用背部小切口肾脏直视下建立皮肾通道，作为补救措施。如期完成了预定的碎石清石手术，而且使手术者清楚了穿刺失败的原因，及时控制了肾扩张通道可能的出血，从而避免了肾脏大出血引起的患者生命危险；避免了二次手术的可能，从而节省了医疗支出；免除了因此而引发的医疗纠纷；加快了医生学习进步的速度，缩短了学习曲线，也给医生增加了常规经皮肾镜手术的信心。

常规建立皮肾通道失败的常见原因如下：①穿刺通道丢失。目标肾盏的穿刺是建立皮肾通道的一个重要环节,直接关系到手术的效果、术中的出血量、手术副损伤、甚至手术成败。所以一定要在影像学的引导下，精确地定位穿刺，禁止盲目穿刺[3]。但尽管如此，还是有穿刺不成功的病例，这在穿刺无积水或很少积水的肾盂及肾盏时较易发生，以致手术终止于起始阶段。另外，输尿管梗阻输尿管逆行插管失败或导管插出输尿管及肾盂，无法有效的人工肾积水及无法逆行肾盂造影，导致影像学定位及皮肾穿刺困难，甚至因此而失败[4]。②导丝滑脱。设计穿刺路径时要靠近输尿管方向，以利于导丝进入输尿管，防止导丝脱出，重新穿刺，尽可能朝输尿管方向穿刺，使导丝顺利进入输尿管[7]。穿刺成功后导丝如果未能置入输尿管或置入肾集合系统长度不合适(过长或不足)易于滑出肾脏，导致穿刺通道迷失，导丝滑脱后，肾周出血、人工肾积水的漏出都会导致超声或X线造影显示模糊，再次穿刺难度增加直接导致手术无法继续或被迫改变手术方案。③大量失血。初次穿刺失败后过多的穿刺针数;穿刺过深及目标不合适损伤较大血管，沿导丝扩张通道过程中或过浅未及目标，或过深对穿损伤，皮肾鞘未能进入目标盏，镜下找不到目标肾盏肾盂，均可造成大量失血，危及患者生命安全，以致医生不得不放弃该次手术或开放手术止血。有学者将HB下降30 g/L或HB水平<100 g/L作为停止手术标准[8]。本资料中1例在术中预计失血量大于600 ml，为安全期间，被迫改行小切口直视下建立皮肾通道。④已建的通道迷失。较大积水的肾脏，通道建立后积水排除，肾脏塌陷，如果安全导丝及皮肾Peel-away鞘均脱出，也会出现通道迷失，使得手术出现意外，本组1例患者输尿管上段结石嵌顿，肾内多发结石，重度肾积水，输尿管导管未能插入肾盂，通道迷失后，因无法有效人工肾积水，肾通道镜下找而未得，不得不改变手术方案。如上数各种情况，都有可能使得手术无法按预定计划顺利完成。在此情况下寻找一种安全合理的替代方案是明智的选择。李钢等[5]采用微小切口辅助经皮肾输尿管镜治疗肾铸型结石，马戟等[6]报道小切口辅助经皮肾输尿管镜治疗无积液肾铸型结石，他们认为采用微小切口在手指的辅助及引导下穿刺肾目标盏，有定位准确，并发症少等优点。在实践中我们设计并采用了背部12肋下小切口，直视下建立了皮肤-肾被膜，肾被膜-目标盏的两段式的皮肾通道。作为常规建立皮肾通道失败时的补救措施，其实这是开放手术和经皮肾镜手术技术相结合的一种被动的手术方式，其既吸取了开放手术易于控制出血，直视下穿刺精准的优势，又吸取了经皮肾镜对肾脏损伤微小的优势。这样就明显减小了普通开放手术大切口的创伤，又使得肾脏通道可能的出血暴露在视野，必要时缝合或压迫止血，增加了手术的安全性。另外也降低了因终止手术及二次手术可能引发的医疗纠纷以及医疗费用。尽管这是一种术中临时改变的不得已的手术方式，但在常规经皮肾镜的微创不能完美拥有的情况下，做出适度改变，在安全的前提下，成功的完成了预定的手术，这不失为泌尿专科医生不可忽视的术式。

[1]许清泉,黄晓波,熊六林,等.超引导下经皮肾镜手术建立皮肾通道的学习曲线.中国微创外科杂志,2009,9(1):38-39.

[2]汪自力,杨进,易炜,等.经皮肾镜辅助小切口取石术在高危结石患者中的临床应用价值分析.临床泌尿外科杂志,2013,28(8):575-577.

[3]那彦群,叶章群,孙颖浩,等.2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社,2014:171.

[4]肖谦,郑鸣,曾铭强,等.经皮肾镜取石术式中输尿管逆行插管失败原因分析.现代泌尿外科杂志,2011,16(3):244-246.

[5]李钢,肖云,金鸿,等.采用微小切口辅助经皮肾输尿管镜治疗肾铸型结石.现代预防医学,2008,35(23):4733-4734.

[6]马戟,吴文校,吴坚,等.微小切口辅助经皮肾输尿管镜治疗无积液肾铸型结石.中国内镜杂志,2006,12(5):541-545.

[7]谢爱青,郭素银,高志成,等.超声引导下经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石246例报告.中华泌尿外科杂志,2011,32(5):325-325.

[8]邵志强,郭丰富,王广健,等.双侧肾输尿管结石同期或分期经皮肾镜取石术的选择.中华泌尿外科杂志,2011,32(6):392-395.

Clinical application of dorsal mini-incision after failure of establishing percutaneous renal channel in percutancous nephrolithotomy

TuSong1ZhouJianmin1YangFaying1YangChangjun1ShanYongwei1

(1Department of Urology, People's Hospital of Zhangye City, Zhangye 734000, China)

Corresponding author: Zhou Jianmin, zjm1226@126.com

Objective: To explore and observe the clinical effect and safety of dorsal mini-incision with an unusual percutaneous renal channel after failure of building the conventional channel in percutaneous nephrolithotony. Methods: In the case of failure of establishing the conventional percutaneous renal channel. The mini-incision in the back rib 12 was used to establish the percutaneous renal channel under direct vision as a remedy. Results: In 6 cases, stones of kidney and ureter were successfully removed. The operating time was 40-80 min (60 min on average). The dorsal mini-incision avoided the negtive effects of terminal and the second operation and the risk of inscrutable and unobservable renal hemorrhage. Conclusions: Great attention should be paid to dorsal mini-incision after failure of building the conventional percutaneous renal channel for urology specialists.

dorsal mini-incision; percutaneous renal channel

周建民，zjm1226@126.com

2014-10-24

R691.4

A

2095-5146(2014)06-351-03