去顶输尿管导管在经皮肾镜取石术中的应用

邹毓华 谢昆林△ 张国玺 袁源湖 肖日海 薛义军 刘佛林 刘全亮 廖云峰 江波 徐瑞权 徐刚 邹晓峰

1赣南医学院第一附属医院泌尿外科 江西省尿路结石现代治疗中心 341000 江西赣州

论 著

去顶输尿管导管在经皮肾镜取石术中的应用

邹毓华1谢昆林1△张国玺1袁源湖1肖日海1薛义军1刘佛林1刘全亮1廖云峰1江波1徐瑞权1徐刚1邹晓峰1

1赣南医学院第一附属医院泌尿外科 江西省尿路结石现代治疗中心 341000 江西赣州

△共同第一作者

目的：探讨去顶输尿管导管在经皮肾镜取石术(PCNL)中的应用价值。 方法：患者126例，男73例，女53例，年龄 25～72岁，平均43.2岁。左侧65例，右侧53例，双侧8例。均先在输尿管镜下于患侧输尿管置入导丝，循其留置去顶F5输尿管导管，后行PCNL。 结果：126例手术均顺利完成，无输尿管导管损伤肾实质致出血等并发症发生。手术时间20～100 min，平均60 min。术中经皮肾通道顺行留置双J管74例；循输尿管导管逆行置入斑马导丝，在其引导下寻及肾盂开口并顺行留置双J管20例，将斑马导丝自皮肾通道牵至体外、顺行留置双J管21例，循导丝逆行留置双J管11例。 结论：PCNL预留去顶输尿管导管安全、便利，有助于提高手术成功率和缩短手术时间，值得临床应用。

经皮肾镜取石术；输尿管导管；双J管

随着腔内泌尿外科技术进步和相关器械的研发应用，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已成为微创治疗肾脏和输尿管上段结石的首选方法[1,2]。该技术通常需预先在患侧输尿管留置输尿管导管，以便术中建立人工肾积水及防止结石碎屑落入输尿管造成“石街”。我们于2012年7月～2014年7月，对126例上尿路结石施行PCNL治疗时术中预留去顶F5输尿管导管，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组126例，男73例，女53例，年龄 25～72岁，平均43.2岁。左侧65例，右侧53例，双侧8例。肾结石90例，输尿管上段结石27例，肾结石合并输尿管上段结石9例。术前常规行B超、腹部平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)和CT检查明确诊断。既往有开放性输尿管上段切开取石术史9例，肾盂切开取石术史3例。

1.2 手术方法

患者于全麻下取截石位。经尿道置入Wolf F8/9.8硬性输尿管镜，寻及患侧输尿管开口，逆行插入斑马导丝。将F5输尿管导管头端(盲端)剪去，循导丝逆行留置，留置导尿。改俯卧位。在C臂X线或B超引导下于腋前线和肩胛线间11肋间或12肋下穿刺，建立皮肾通道，留置F18Peel-away鞘或F24金属鞘，在Wolf F8/9.8输尿管镜或Wolf F20.8肾镜下，采用美国科医人60 W钬激光或瑞士EMS第四代混合动力碎石清石系统碎石[3,4]。术中肾盂出口寻找困难时，自输尿管导管逆行插入斑马导丝至肾盂，帮助指引。术毕，经皮肾通道顺行留置双J管。顺行留置困难者，自输尿管导管逆行插入斑马导丝并自皮肾通道引出体外，循其顺行留置双J管。肾盂出口难以寻及者，先自输尿管导管逆行留置斑马导丝，不改变体位，直接循导丝逆行留置双J管。留置肾造瘘管。术后12～24 h行KUB复查，若无结石残留，施行即刻二期不置肾造瘘管的PCNL[5]，或于术后5～7 d拔除肾造瘘管，术后1个月拔除双J管。

2 结果

126例手术均顺利完成，无输尿管导管插入肾实质致出血等并发症发生。手术时间20～100 min，平均60 min，其中留置输尿管导管时间3～10 min，平均5.5 min。术中经皮肾通道顺行留置双J管74例；循输尿管导管逆行置入斑马导丝，在其引导下寻及肾盂开口并顺行留置双J管20例，将斑马导丝自皮肾通道牵至体外、顺行留置双J管21例，循导丝逆行留置双J管11例。1例输尿管导管术中无法逆行注入生理盐水，经斑马导丝疏通后通畅。

3 讨论

目前，PCNL已取代开放性手术成为复杂性肾结石微创治疗的首选方法[1,2]。手术时通常预先在膀胱镜或输尿管镜下于患侧输尿管内逆行留置输尿管导管。但是，在实际操作中，可因输尿管导管插入肾实质，致人工肾积水失败及肾实质损伤出血。我们在斑马导丝引导下留置去顶输尿管导管，上述情况得以避免，保证了手术后续过程的顺利进行。

对肾积水严重或既往有上尿路开放手术史者，肾盂出口在PCNL术中常不易寻及；此时可采用经输尿管导管逆行注射亚甲蓝或稀碘伏以帮助寻找，但有时效果不理想。我们于去顶输尿管导管内逆行插入斑马导丝，镜下循集合系统内导丝寻找肾盂出口。本组即有20例经此方法顺利寻及肾盂出口。手术结束时，患者无须改变体位，直接循导丝留置双J管，方便快捷。但如此留置的双J管末端常位于尿道内，甚至尿道口外。应在严格消毒后，男性改平卧位在输尿管镜下将双J管末端推入膀胱，女性则直接用弯血管钳将双J管送入。

因部分患者PCNL术中结石碎屑可被冲入输尿管，或因输尿管上段迂曲、固定，难以顺行留置双J管。须将患者改截石位，行输尿管镜检并取石、留置双J管。操作过程中可能有结石碎屑被冲入肾脏内，需再次改俯卧位，重新消毒、铺巾，沿原皮肾通道再次取石，导致出现“翻烧饼式”繁琐操作。本组21例经去顶输尿管导管逆行留置斑马导丝并将其自皮肾通道引出体外，拔除输尿管导管后再循导丝顺行留置双J管，术程简洁，方便易行。

对于复杂性肾结石，由于出血、感染或取石时间长等原因，需及时终止手术，分期取石[6]。在此情况下常难以顺行留置双J管。若仅留置肾造瘘管，术后为达止血目的夹闭肾造瘘管时可导致腰痛、发热、漏尿等；开放肾造瘘管则出血明显。我们于去顶输尿管导管内逆行留置斑马导丝，拔除输尿管导管，男性患者取平卧位重新消毒尿道口，循导丝逆行留置双J管。女性患者可不改变体位即可成功留置，方便省时。

术中输尿管导管阻塞，常系凝血块阻塞引起。此时可将输尿管导管向体外抽出2～3 cm，再用生理盐水冲洗或斑马导丝逆行插入即可达到疏通输尿管导管的目的。本组1例输尿管导管术中无法逆行注入生理盐水，经斑马导丝疏通后通畅。而复杂性肾结石患者若输尿管条件允许，可放置1根去顶输尿管导管和1根非去顶输尿管导管，既能防止结石碎屑落入输尿管，又可保证人工肾积水的成功建立。

总之，PCNL术中预留去顶输尿管导管既可防止术中损伤肾实质，又可为各种不同情况的处理提供便利，从而提高手术成功率、缩短手术时间，值得临床应用。

[1]Cracco CM, Scofone CM, Searpa RM. New developments in percutaneous techniques for simple and complex branched renal stones. Curr Opin Urol, 2011, 21(2): 154-160.

[2]Ghani KR, Sammon JD, Bhojani N, et al. Trends in percutaneous nephrolithotomy use and outcomes in the United States. J Urol, 2013,190(2): 558-564.

[3]邹晓峰,袁源湖,肖日海,等.小儿尿路结石的腔内微创治疗.中华小儿外科杂志, 2007, 28(9): 458-461.

[4]邹晓峰,黄明,李逊,等.经皮肾微造瘘输尿管镜取石术治疗上尿路结石.中华泌尿外科杂志, 2003, 24(10): 693-693.

[5]刘佛林,邹晓峰,肖日海,等.即刻二期不置肾造瘘管微创经皮肾镜取石术疗效评价.中国内镜杂志, 2012, 18(10): 1050-1053.

[6]钟辛,徐瑞权,邹晓峰,等.微创经皮肾镜取石术出血影响因素的临床分析.微创泌尿外科杂志,2014, 3(4): 236-239.

Application of decapitating ureteral catheter in percutaneous nephrolithotomy

ZouYuhua1XieKunlin1ZhangGuoxi1YuanYuanhu1XiaoRihai1XueYijun1LiuFolin1LiuQuanliang1LiaoYunfeng1JiangBo1XuRuiquan1XuGang1ZouXiaofeng1

(1Department of Urology, Affiliated Hospital of Gannan Medical University; Institute of Urology, Gannan Medical University, Ganzhou 341000, China)

Corresponding author: Zhang Guoxi, zgx8778@163.com; Zou xiaofeng, gyfyurology@126.com

Objective: To evaluate the clinical value of decapitating ureteral catheter in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Methods: A total of 126 cases including 73 males and 53 females underwent PCNL for upper urinary tract calculi. The mean age was 43.2 years, range 25 to 72. The calculi were found on left side in 65 cases, right side in 53, and both sides in 8. A decapitating ureteral catheter was inserted into the ureter with the guidance of a guide wire. A PCNL was performed in the prone position. Results: All the procedures were successful. There was no complication of the renal injury caused by the decapitating ureteral catheter. The mean operative time for was 60 (range 20 to 100) mins. The antegrade double J stents were directly placed in 74 patients. With the help of the guide wire inserted through the decapitating ureteral catheter, the renal pelvic orifices were found and the antegrade double J stents was successfully inserted in 20 patients, the antegrade double J stents were successfully placed in 21 patients, and the retrograde double J stents were successfully placed in 11 patients. Conclusions: The decapitating ureteral catheter appears to be safe and convenient for PCNL, which can help improve the success rate and reduce the operative time of PCNL. This technique is worthy of popularization and application in PCNL.

percutaneous nephrolithotomy; ureteral catheter; double-J stent

张国玺，zgx8778@163.com；邹晓峰，gyfyurology@126.com

2014-10-23

R692.4

A

2095-5146(2014)06-354-03

江西省科技厅科技支撑计划项目(20132BBG70089)；江西省“赣鄱英才555工程”领军人才培养计划项目；江西省科技厅科技支撑计划重点项目(2010BSA14500)；江西省卫生厅重大科技计划项目(20084010)