输尿管软镜联合经皮肾镜治疗鹿角状肾结石的临床研究

葛广成 李中兴 冯瑞 贾跃军 钟文

1镇江市第二人民医院泌尿外科 212000 江苏镇江2广州医科大学第一附属医院微创中心

论 著

输尿管软镜联合经皮肾镜治疗鹿角状肾结石的临床研究

葛广成1李中兴1冯瑞1贾跃军1钟文2

1镇江市第二人民医院泌尿外科 212000 江苏镇江2广州医科大学第一附属医院微创中心

目的：分析输尿管软镜碎石术(FUL)联合经皮肾镜取石术(PCNL)治疗鹿角状肾结石的结果及并发症情况，探寻治疗鹿角状肾结石的合适方法。方法：30例鹿角状肾结石患者接受治疗，一期PCNL术中采用F20～22经皮肾通道清理大部分结石，二期手术采用FUL击碎经皮肾通道平行肾盏残留结石，必要时转二期PCNL清理残留碎石。结果：30例患者均接受联合治疗成功，术后1个月结石清除率93.3%，2例患者残留0.8～1.2 cm结石位于下盏及中盏。术后3例(10%)患者发热，2例(6.7%)患者需输血2 U，无其他严重并发症。结论：采用一期PCNL清除鹿角状肾结石的大部分，二期FUL处理平行肾盏残留结石，减少了新增经皮肾通道的需要及相应的并发症，并提高了结石清除率，是鹿角状肾结石治疗的安全有效方法。

鹿角状结石；输尿管软镜碎石术；经皮肾镜取石术

鹿角状肾结石由于结石负荷大，一直以来被各大指南推荐首选经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治疗。由于鹿角状结石呈分支状分布于各个肾盏，往往需要建立多个经皮肾通道才能将结石全部取出。尽管PCNL被临床验证为安全的手术方式，但是出血是PCNL常见并发症。有研究显示，PCNL术后出血与鹿角状结石、多个通道密切相关[1]。因此，为了减少鹿角状结石PCNL术中建立多个经皮肾通道带来的相关手术风险，有报道采用体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)联合PCNL技术，进行PCNL-ESWL-PCNL的三明治法治疗鹿角状结石；但治疗周期较长，且对于多发残留结石，ESWL碎石效果较差，该方法并未广泛应用。

输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy, FUL)的出现，为鹿角状肾结石的治疗提供了可选择的空间：输尿管软镜下钬激光击碎PCNL术后平行肾盏或肾盏边缘的残石，并将结石碎屑取至肾盂，方便二期PCNL取出，避免了ESWL辅助治疗的不明确性以及PCNL建立多个通道引起严重出血并发症[2]。2013年10月～2014年10月，我们采用输尿管软镜联合经皮肾镜治疗鹿角状肾结石30例，疗效确切，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组30例，男19例，女11例，年龄39～61岁，平均47岁。所有患者入院后常规接受血常规、血生化、凝血功能、尿常规、中段尿培养及药敏实验等检查。术前合并尿路感染者，选用敏感抗生素治疗1～2周，待尿常规结果正常后安排手术。除泌尿系B超及腹部正位片(KUB)外，肾功能正常者行静脉尿路造影，所有患者均接受CT扫描以评估结石大小及部位。结石位于左侧17例，右侧13例；完全鹿角状结石19例，部分鹿角状结石11例；结石大小5.9～8.1 cm，平均6.5 cm；血肌酐98～162 μmol/L，平均119 μmol/L。

1.2 手术方法

一期PCNL：气管插管全身麻醉，患者先取截石位，输尿管镜下逆行向患侧输尿管插入F5输尿管导管，并与留置的尿管固定，随后转俯卧位。X线定位，逆行造影，穿刺目标肾盏，从针鞘插入斑马导丝，沿穿刺针鞘切开皮肤8 mm，顺导丝使用筋膜扩张器逐步扩张，并插入匹配的Peel-away鞘建立F20或F22经皮肾通道。使用Wolf肾镜，EMS超声碎石清石系统清理肾盂及各盏结石。术中床边X线透视复查，尽量清理各盏结石。手术时间安排2 h以内，留置F6输尿管内支架及肾造瘘管后结束手术。术后次日行KUB复查，对于残留结石安排5～7 d后二期手术处理。

二期FUL联合PCNL：全身麻醉后，患者取截石位，F8/9.8输尿管镜探查患侧输尿管，插入斑马导丝至肾集合系统。在X线监视下，顺着导丝将F12/14输尿管通道鞘插至输尿管上段。输尿管软镜通过输尿管通道鞘进入肾集合系统，逆行造影，在X线透视指引下或输尿管软镜直视下寻找到PCNL术后残留结石，使用钬激光击碎。如果结石较多，可将结石碎屑冲洗或使用套石网篮套出至肾盂，随后经原通道建立经皮肾通道行二期PCNL清理肾集合系统内碎石屑。术中X线透视了解碎石情况，尽量避免结石残留。术毕常规留置输尿管内支架，术后4周复诊拔除。

2 结果

30例患者均成功接受腔内治疗，总住院时间8～15 d，平均10 d。在一期术中，PCNL手术时间为74～124 min，平均(85±12)min。二期手术中，11例直接FUL碎石，19例患者在FUL碎石后二期PCNL处理碎石屑；手术时间为44～89 min，平均(65±17)min。术后行KUB复查，2例患者残留结石0.8～1.2 cm，分别位于下盏和中盏，结石清除率93.3%。术后3例患者(10%)出现发热≥38.5℃，经退热对症处理，使用敏感抗生素抗感染治疗后均顺利恢复正常体温。患者术后血红蛋白下降16～24 g/L，平均(22±13)g/L；2例(6.7%)患者因出血，给予卧床休息、止血及支持对症治疗，并各输血2 U治疗。无其他严重并发症发生。

3 讨论

术后出血一直是PCNL最常见也最令人担忧的并发症之一[3]。由于鹿角状结石呈分支状分布，单通道PCNL难以取净结石；随着经皮肾通道数量的增加，创伤引起出血的风险也相应增加，尤其是孤立肾鹿角状结石患者；有报道显示鹿角状结石PCNL术后出血量为0.8～5.2 g/L，而输血率为18.5%[4]。输尿管软镜碎石术的实施，无需经皮肾通道，通过逆行途径，FUL能够处理PCNL术后残留结石，减少经皮肾通道的需求，因此，能够减少鹿角状结石治疗的出血量及输血率。本组30例患者中，有2例需要输血，输血率6.7%，低于以往的报道。而这2例患者中，有1例在处理经皮肾通道平行肾盏的结石时，撬动肾镜引起肾盏撕裂而出血，而另1例则为建立第二通道时扩张后开始出血，虽然2例患者均经过制动、输血、支持对症治疗后出血停止，但给术者的教训就是：不要为了勉强处理平行盏结石而用力撬，极易引起大出血；必要时建立新的经皮肾通道，或者采用其他辅助方式如输尿管软镜碎石术或ESWL治疗残留结石。

在早期的鹿角状肾结石诊疗指南中，推荐PCNL-ESWL-PCNL三明治治疗方案，即采用PCNL处理大部分结石，随后ESWL将残留结石击碎，待碎石屑排出至肾盂，再PCNL处理残留结石[5]。但有研究显示，随着结石的增大，ESWL成功率显著下降，尤其是肾下盏结石。Lingeman等[6]按照结石大小将肾下盏结石患者分为<10 mm、10～20 mm及>20 mm三组，ESWL碎石后结石清除率分别是74%、56%、33%。ESWL治疗多发性肾结石的效率较低，而且碎石后碎石屑的排出需要较长的时间，导致三明治方案的整个治疗周期延长；下盏残留结石碎石后，碎石屑排出困难，对二期PCNL没有明显的帮助。因此，现在已很少采用三明治方案治疗鹿角状肾结石。

FUL的出现，一定程度上弥补了ESWL在鹿角状肾结石辅助治疗中的不足。首先，输尿管软镜下钬激光碎石的效率较高，钬激光能够击碎各种成分的结石，即便是对于ESWL碎石效果不理想的硬度较高的结石，FUL都能够高效的击碎[7]。其次，FUL碎石过程中，能够利用灌注冲水，将碎石屑从肾盏边缘冲洗进入肾盂，或者使用套石篮将较大的结石块套至肾盂及经皮肾通道附近，方便二期PCNL处理碎石屑[8]。相较ESWL低碎石效率、无法移动碎石屑而言，FUL技术为二期PCNL处理残留结石，提供了极大的辅助作用。本组30例患者有11例患者直接单纯通过FUL即将一期PCNL术后残留结石清理掉，显示了FUL的高效性；而19例患者在FUL碎石后，通过二期PCNL顺利处理移位至肾盂的碎石屑，提高了碎石效率及结石清除率。

以前有报道一期PCNL术中使用软性肾镜经经皮肾通道处理残留结石，以期减少经皮肾穿刺通道数量；近期也有一期术中FUL逆行辅助PCNL治疗多发性肾结石的报道[9，10]。但软性肾镜操作所能到达的部位有限，不如逆行输尿管软镜进入的肾盏多；而在一期PCNL术中，一旦存在出血的情况，软镜操作时视野就不清晰。二期FUL处理残留结石，手术视野清晰，且到达部位多，能够顺利处理PCNL术后残留结石。在Xu等[8]治疗24例孤立肾鹿角形肾结石的报告中，使用一个经皮肾通道行PCNL治疗，二期结合输尿管软镜FUL治疗残留结石，总的结石清除率能达到83.3%。另外，一期PCNL手术中采用FUL，对患者体位有要求，或者需要多次更改体位，增加手术时间。采用分期手术的策略，避免了一期PCNL手术时间过长。采用FUL处理残留结石，随后二期PCNL处理碎石屑，也避免了单纯FUL处理多发结石而需要较长的手术时间；同时一期PCNL术后留置的肾造瘘管，提供FUL术中额外的引流，避免FUL术中肾盂内压过高引起反流致术后发热。本组30例患者术后仅3例(10%)出现发热，可能与此有关。因此，我们推荐对于鹿角状肾结石的联合治疗，FUL宜放在二期手术时处理残留结石。

综上所述，通过一期PCNL尽量清除鹿角状肾结石的大部分，二期FUL处理经皮肾通道的平行盏残留结石，必要时结合二期PCNL处理碎石屑，避免了单次手术时间过长引起的术后发热，同时减少因处理多发结石建立多个经皮肾通道的需求，避免PCNL通道相关的出血等并发症，在手术安全的前提下，达到了较高的结石清除率，是治疗鹿角状肾结石理想方法。

[1]Turna B, Nazli O, Demiryoguran S, et al. Percutaneous nephrolithotomy: variables that influence hemorrhage. Urology, 2007,69(4):603-607.

[2]Lai D, He Y, Dai Y, et al. Combined minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and retrograde intrarenal surgery for staghorn calculi in patients with solitary kidney. PLoS One, 2012,7(10):e48435.

[3]Aminsharifi A, Irani D, Eslahi A.Massive hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy: saving the kidney when angioembolization has failed or is unavailable. Int J Surg, 2014,12(8):872-876.

[4]Resorlu B, Kara C, Oguz U, et al. Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghorn stones in patients with solitary kidney. Urol Res, 2011, 39(3):171-176.

[5]Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, et al. AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol, 2005, 173(6): 1991-2000.

[6]Lingeman JE, Siegel YI, Steele B, et al. Management of lower pole nephrolithiasis: a critical analysis. J Urol, 1994,151(3):663-667.

[7]Jung H, Nørby B, Osther PJ. Retrograde intrarenal stone surgery for extracorporeal shock-wave lithotripsy-resistant kidney stones. Scand J Urol Nephrol, 2006, 40(5):380-384.

[8]Xu G, Li X, He Y, et al. Staged single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopy in the treatment of staghorn stone in patients with solitary kidney. Urol Res, 2012, 40(6):745-749.

[9]Marguet CG, Springhart WP, Tan YH, et al. Simultaneous combined use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi. BJU Int, 2005, 96(7):1097-1100.

[10]Hamamoto S, Yasui T, Okada A, et al. Endoscopic combined intrarenal surgery for large calculi: simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy overcomes the disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy. J Endourol, 2014, 28(1):28-33.

Combination flexible and rigid endoscopy in treating staghorn calculi.

GeGuangcheng1LiZhongxing1FengRui1JiaYuejun1ZhongWen2

(1Department of Urology, The Second People's Hospital of Zhenjiang, Zhenjiang 212000 China;2Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University)

Corresponding author: Zhong Wen, gzgyzhongwen@163.com

Objective: To analyze the results and complications of combinated flexible ureteroscopic lithotripsy (FUL) and percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in treating staghorn calculi, and to explore the ideal treatment choice for staghorn calculi. Methods: 30 patients with staghorn calculi

intervention. In the first session, PCNL was performed, and most partition of staghorn calculi were extracted from F18-24percutaneous tract. In the second session, FUL was performed to extract the residual stones, second look PCNL was administrated if necessary. Results: All 30 patients were managed successfully, the stone free rate is 93.3% 1 month after the first operation. 2 patients had residual stones ranged 0.8-1.2 cm that located in lower pole and middle pole, respectively. 3 (10%) patients had postoperative fever, and 2 (6.7%) patients required transfusion. No other severe complication was noted. Conclusions: The staged procedures combinated PCNL and FUL that debulking most partition of staghorn calculi in the first stage PCNL and followed by FUL as the supplementary treatment modality for residual stones in second session, can get a high SFR, and reduce the need for multiple tracts in PCNL procedures therefore minimize the related complications. In conclusion, it maybe an ideal treatment choice for staghorn calculi.

staghorn calculi，flexible ureteroscopic lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy

钟文，gzgyzhongwen@163.com

2014-10-14

R692

A

2095-5146(2014)06-357-03