后腹腔镜手术治疗巨大肾上腺嗜铬细胞瘤(附39例报告)

王保平 陈光富 许勇 陈玉成 毕金文 佟琦弘

1北京怀柔医院泌尿外科 101400 北京 2中国人民解放军总医院泌尿外科

论 著

后腹腔镜手术治疗巨大肾上腺嗜铬细胞瘤(附39例报告)

王保平1陈光富2许勇2陈玉成1毕金文1佟琦弘1

1北京怀柔医院泌尿外科 101400 北京 2中国人民解放军总医院泌尿外科

目的：探讨后腹腔镜在巨大肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中的临床应用价值。方法：总结2010年1月～2012年9月经手术和病理证实的直径大于6 cm的39例巨大嗜铬细胞瘤的临床资料。结果：39例均在后腹腔镜下顺利完成手术。手术时间65～120 min，平均75 min；出血10～800 ml，平均176 ml。瘤体最大直径6～12 cm，平均8.3 cm。术后病理均为嗜铬细胞瘤，其中3例伴囊性变，2例局部呈浸润性生长。随访2～33个月，未见复发。结论：随着术者腹腔镜技术的提高，腹腔镜设备的改进，后腹腔镜手术可成为治疗肾上腺巨大嗜铬细胞瘤的首选方法。

后腹腔镜术；嗜铬细胞瘤

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术已成为肾上腺手术的金标准，原只限于肿瘤直径<5 cm的手术适应证已经扩大。2010年1月～2012年9月，我们采用后腹腔镜手术治疗巨大(>6 cm)肾上腺嗜铬细胞瘤39例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组39例，男21例，女18例，年龄27～65岁，平均42.1岁。病变位于左侧肾上腺12例，右侧27例。病程2周～8年，因头痛、胸闷、血压升高为主要表现的功能性嗜铬细胞瘤30例，体检发现的静止型嗜铬细胞瘤9例。30例功能性嗜铬细胞瘤患者的血压范围160～240/100～160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，其中18例24 h尿儿茶酚胺升高(80～2 350 μg/24 h)，6例尿香草扁桃酸(VMA)升高(31.0～67.5 mg/24 h)，9例静止型嗜铬细胞瘤术前血压均在正常范围，尿儿茶酚胺、VMA正常。所有病例均经B超、CT或MRI检查明确肿瘤与下腔静脉、腹主动脉、临近器官及供应血管的关系。

1.2 手术方法

所有患者术前均给予α-受体阻滞剂酚苄明(40～120 mg/d，2～4周)，对未能良好控制高血压的患者加用钙离子拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂，对心率较快的加用β-受体阻滞剂。全部患者均在全身麻醉下行后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。患者健侧卧位，腰桥垫起腰部，以三个Trocar穿刺入路。第一个穿刺孔在12肋缘下与腋后线交界处斜行切开约3 cm，分离肌肉、肌膜和腰背筋膜至腹膜后腔，用示指将腹膜推开，用自制扩张器扩张后腹腔(注入空气300～600 ml)，3～5 min后拔除，示指引导下分别在腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上方2 cm置入Trocar并放置腹腔镜。后腹腔内注入CO2气体，压力1.596～1.862 kPa(12～14 mm Hg)，腹腔镜观察后腹腔标志，清理腹膜外脂肪，切开肾周筋膜。因瘤体较大，可见隆起。沿肿瘤边缘轻轻游离，小血管电凝后切断，较大血管用Hem-o-lok夹后切断。如血压波动剧烈，则暂停手术，待血压平稳后继续手术。完整切除肿瘤，将标本置入自制标本袋内，延长腰部切口后取出，冲洗创面，检查无活动性出血，留置引流管后结束手术。

2 结果

本组39例手术均取得成功。手术时间65～120 min，平均75 min。术中6例分离肿瘤时血压>180/120 mm Hg，给予乌拉地尔或硝普钠，同时停止操作，降低气腹压等将血压控制在正常范围后继续手术。术中损伤腹膜9例，予以夹闭或缝合。腹腔进入CO2较多时，腹腔置入5 mm Trocar排出CO2气体。损伤下腔静脉2例，通过增加气腹压力，腹腔镜下缝合止血。术中出血量10～800 ml，平均176 ml，均未输血。术后住院5～11 d，平均7.6 d。瘤体最大直径6～12 cm，平均8.3 cm。术后病理均为嗜铬细胞瘤，其中3例伴囊性变，2例局部呈浸润性生长。随访2～33个月，平均16个月，除3例需口服降压药外，血压均恢复正常，B超复查无肿瘤残留和复发。

3 讨论

自1992年Gagner等[1]首次成功进行了腹腔镜肾上腺切除术以来，随着手术器械的改善及经验的积累，该方法已逐渐取代开放性手术，成为肾上腺外科疾病治疗的金标准[2]。一般认为，腹腔镜手术比较适合直径<6 cm的肾上腺肿瘤，≥6 cm的嗜铬细胞瘤血供丰富，术中分离困难，操作复杂，手术风险加大，并且直径≥6 cm的肿瘤恶性倾向加大，直径>10 cm的肾上腺肿瘤恶性程度则更高，后腹腔镜手术操作难度较大，手术时间相对较长，患者难以耐受术中血压剧烈变化，易诱发心脑血管意外，因此后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术尚存争论。但张旭等[3]认为，采用后腹腔镜行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术是一种新途径，在住院时间、术中出血量、肠功能恢复时间等方面均优于经腹腔途径，对瘤体直接刺激程度较开放手术轻，术中血压波动幅度并不比开放手术更大，而且镜下视野大而清晰，易及早发现和处理肾上腺中央静脉，控制儿茶酚胺进入体循环。Gill[4]也认为大体积肿瘤不能作为手术的禁忌证。有文献则认为6～8 cm以上的肿瘤，只要是非浸润性的，腹腔镜完全可以达到治疗的目的[5]。Abboud等[6]通过对比，认为瘤体的大小不应是限制腹腔镜手术的指标。随着技术的进步及腹腔镜经验的积累，肾上腺静脉瘤栓形成的患者也可完全采用腹腔镜成功切除肿瘤及转移部位[7，8]。

我们认为，肿瘤≥6 cm是否选用后腹腔镜手术，主要应考虑肿瘤包膜是否完整，是否侵犯周围组织器官及术者的后腹腔镜经验及技术水平。

本组39例巨大肾上腺肿瘤手术均取得成功，我们的认为：①术前详尽的内分泌生化及B超、CT或MRI检查，达到准确的定性定位诊断。本组24例采用MRI检查，通过多个断面的影像图像，准确了解肿瘤与周围脏器的关系。②伴高血压的肾上腺嗜铬细胞瘤患者术前应充分的药物准备，将血压控制在140/90 mm Hg以内，并充分扩容。本组30例经上述治疗后，血压控制良好，顺利完成手术。③部分静止型嗜铬细胞瘤患者在麻醉期或手术中会因各种外界刺激诱发高血压，从而危及患者的生命，故此类嗜铬细胞瘤术前也应进行药物准备，避免术中出现严重的并发症。本组9例静止型嗜铬细胞瘤，因术前扩容充分，血压均控制良好，顺利完成手术。④腹膜后间隙的扩张，宜依据瘤体大小、腰部隆起程度及患者心率、血压的变化决定注气量，防止挤压瘤体引起生命体征剧烈波动。本组后腹腔注气300～600 ml，操作空间较大，且未见血压明显变化。⑤依据张旭[9]的肾上腺切除术步骤，依次分离3个平面，遇到肿瘤与周围粘连较重时，暂不强行分离，防止副损伤，待其他部位游离后再处理粘连处。本组9例出现肿瘤与腹膜粘连重，强行分离时腹膜破裂，后腹腔操作空间减小，应用夹闭、缝合方法修补破裂口，增加手术风险、延长手术时间。⑥右侧肾上腺嗜铬细胞瘤与下腔静脉紧邻，肿瘤巨大时往往粘连，游离内侧时应保持视野清晰，钝锐性相结合，防止损伤下腔静脉。本组2例出现下腔静脉裂口，适当增加气腹压力，在腔镜下完成修补。⑦游离肾上腺时会遇到许多小血管，一般可通过电刀或超声刀切断，较粗血管及肾上腺中央静脉应使用钛夹或Hem-o-lok夹闭后切断，防止出血，影响视野。

综上所述，只要术前准备充分，术者拥有较丰富的腔镜手术经验，后腹腔镜手术可成为治疗肾上腺巨大嗜铬细胞瘤的首选方法。

[1]Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma. J New Engl Med, 1992,327(14):1033-1036.

[2]Smith CD, Weber CJ, Amerson JR. Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard laparoscopic adrenalectomy. J Surg, 1999,23(4):389-396.

[3]张旭,叶章群,宋晓东,等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较(附93例报告).中华泌尿外科杂志,2002,23(6):332-334.

[4]Gill IS. The case for laparoscopic adrenalectomy. J Urol, 2001,166(2):429-436.

[5]Elert A, Olbert P, Hegele A, et al. Accuracy of frozen section examination of testicular tumors of uncertain origin. Eur Urol, 2002, 41(3):290-293.

[6]Abboud ER, Coffelt SB, Figueroa YG, et al. Integrin-linked kinase: a hypoxia-induced anti-apoptotic factor exploited by cancer cells. Int J Oncol, 2007.30(1):113-122.

[7]Kim JH, Ng CS, Ramani AP, et al. Laparoscopic radical adrenalectomy with adrenal vein tumor thrombectomy:technical considerations. J Urol, 2004, 171(3):1223-1226.

[8]Ramacciat OG, Mercantini P, La Torre M, et al. Is laparoscopic adrenalectomy safe and effective for adrenal masses large than 7cm? Surg Endosc, 2008, 22(2):516-521.

[9]张旭. 解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧. 临床泌尿外科杂志,2007,22(8):561-564.

Retroperitoneal laparoscopic treatment of enormous pheochromocytoma (Report of 39 cases)

WangBaoping1ChenGuangfu2XuYong2ChenYucheng1BiJinwen1TongQihong1

(1Department of Urology, Huairou First Hospital, Beijing 101400, China;2Department of Urology, PLA General Hospital)

Corresponding author: Wang Baoping, wbphr163.com

Objective:To evaluate retroperitoneal laparoscopic treatment of enormous pheochromocytoma. Methods:Thirty-nine patients with enormous pheochromocytomas exceeding 6 cm in diameter treated surgically with pathological identification between Jan. 2010 to Sept. 2012 were reviewed retrospectively. Results:The procedure was successful in the 39 cases, and the operation time was 60-120 min with a mean of 75 min. There was no need for blood transfusion with blood loss ranging from 10 to 800 mL. Pheochromocytomas were pathologically proved in all cases, including 3 cases of cystic degeneration and 2 cases of local invasive growth. All patients were followed up for 2-33 months, and there was no recurrence. Conclusions:With improvement of the laparoscopic technique and the development of equipment, retroperitoneal laparoscopy can be considered as the first choice for enormous pheochromocytoma.

retroperitoneoscopy; pheochromocytoma

王保平，wbphr@163.com

2014-10-19

R736.6

A

2095-5146(2014)06-331-03