后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿

李赟 黎源 刘云 张中华

1新余市人民医院泌尿外科 338000 江西新余

论 著

后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿

李赟1黎源1刘云1张中华1

1新余市人民医院泌尿外科 338000 江西新余

目的：探讨后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的临床疗效。方法：2007年9月～2014年4月收治15例乳糜尿患者，其中男7例，女8例，年龄28～54岁(平均38岁)，病史1～10年。乳糜尿来自左侧8例，右侧7例。15例均行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术。结果：15例手术均取得成功，无一例转开放手术，手术时间60～125 min(平均90 min)，术中出血量20～140 ml(平均70 ml)．均未输血。15例患者术后当天乳糜尿均消失，未出现并发症。术后平均住院7天。随访0. 5～3年，患者均无乳糜尿症状复发。结论：后腹腔镜肾蒂淋巴臂结扎术是一种治疗乳糜尿安全、有效的方法，具有创伤小、并发症少、术后恢复快、复发率低等优点，值得临床推广应用。

乳糜尿；后腹腔镜；肾蒂淋巴管结扎术

乳糜尿的病因复杂，丝虫感染是常见的病因。目前临床上治疗乳糜尿最有效的方法是肾蒂淋巴管结扎术。2007年9月～2014年4月我们收治乳糜尿患者15例，采用后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者15例，男7例，女8例，年龄28～54岁，平均38岁。病史1～10年。14例患者因排乳白色尿液就诊，同时伴有消瘦、乏力等症状，1例女性患者因肉眼血尿就诊，膀胱镜检查发现右侧输尿管口喷乳白色尿。8例患者曾服用中药治疗，2例患者曾接受硝酸银肾盂灌注治疗，疗效均欠佳。所有患者术前尿乳糜试验均为阳性，高脂饮食后膀胱镜检发现乳糜尿来自左侧8例，右侧7例。

1.2 手术方法

15例患者均采用全麻，健侧卧位，于患侧髂嵴上方2 cm小切口，血管钳撑开腰背筋膜，手指推开后腹膜脂肪及腹膜后间隙，自制气囊扩张后腹膜间隙，在手指引导下分别于肋缘下腋前线、腋后线做另两个穿刺点，置入Trocar，外接CO2气腹机，压力保持在1.60～1.87 kPa。纵行切开肾周筋膜，于肾脏外侧缘切开肾脂肪囊，用超声刀在肾脂肪囊与肾包膜间分离，显露肾脏背腹侧及上下极。分离输尿管上段1/3及肾盂周围淋巴管，电凝和钛夹结扎相结合，解剖分离肾动静脉周围淋巴管时首先从肾动脉背侧开始，整束分离包含大量淋巴管的肾血管周围疏松结缔组织，用钛夹整束结扎离断，发现较粗淋巴管时逐根钛夹结扎并电凝离断，将肾脏周围所有可能包含淋巴管的脂肪和疏松结缔组织与肾脏分离。分离肾蒂血管鞘，钛夹结扎、离断。肾上极不完全分离，防止术后肾下垂。最后使肾动、静脉与输尿管之间的淋巴管完全剥离后呈“骨骼化”外观。腹膜后留置负压引流管一根，逐层关闭切口。

2 结果

15例手术均获得成功，术中未损伤邻近脏器和血管，无一例转开放手术。手术时间60～125 min，平均90 min。术中出血量20～140 ml，平均70 ml，均未输血。15例患者术后当即乳糜尿消失。术后平均住院7 d。15例患者出院时尿液均清亮，复查尿乳糜试验均为阴性。随访0.5～3年，均无乳糜尿症状复发。

3 讨论

乳糜尿可分为寄生虫性和非寄生虫性，丝虫感染是最常见的病因，在我国以班氏丝虫感染为主。乳糜尿是丝虫感染的晚期表现，可发生在任何年龄，以中年人常见，多在劳累、感冒和高脂肪饮食后发病。目前认为，乳糜尿的发病机制是淋巴系统动力学的改变。丝虫侵入人体后引起淋巴系统广泛炎症，致较粗淋巴管内瓣膜结构破坏，淋巴液动力学改变，逆流的淋巴液在管壁薄弱处流入尿路，导致乳糜尿的发生。另外有一部分患者是由于结核、恶性肿瘤等慢性进展性病变广泛侵犯腹膜后淋巴管淋巴结，使之破坏或阻塞所致，现在此类临床较少见[1]。

早期轻度乳糜尿可采用保守治疗，如限制高脂饮食、减轻体力劳动、硝酸银肾盂灌注等，一般可自行缓解。但对于较严重、病史较长者，由于营养物质长期丢失，可严重影响患者健康，多需要手术治疗。乳糜尿的外科治疗方法较多，包括分流及断流术两大类，如肾蒂淋巴管结扎、腹股沟淋巴管大隐静脉吻合术等，目前以肾蒂淋巴管结扎术效果最好[2，3]。腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术与传统开放手术相比，具有手术时间短、创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，疗效肯定，其手术适应证为：①乳糜尿病史较长，症状严重伴乳糜血尿，造成营养物质长期丢失影响生活和劳动；②通过各种中西医非手术或手术治疗无效者；③经常出现乳糜块堵塞尿道或尿潴留；④经膀胱镜检查证实一侧或双侧输尿管口喷乳糜尿者。对于有腰部手术史或肾周反复炎症发作史的患者，由于肾周粘连较重，手术难度明显增加，不宜行腹腔镜手术。本组15例均符合适应证。所有患者出院时尿液均清亮，尿乳糜试验均为阴性。随访0.5～3年，均无乳糜尿症状复发。

通过本组病例，我们总结经验如下：①应制备尽可能大的后腹腔空间。本组患者均采用手指联合气囊扩张后腹腔的方法，气囊充气量应因人而异，一般400 ml左右即可，并可以把腹膜后脂肪切除一点以扩大后腹腔空间。②肾周筋膜纵行切开，切自膈下至肾下极，避免损伤腹侧腹膜，否则气体进入腹腔会减少后腹腔空间，影响手术视野。③游离肾脏用超声刀或电钩时应紧靠肾脏表面分离，可减少术后淋巴液渗出及出血。④肾蒂周围淋巴管分离结扎是手术的重点，首先应分离包含大量淋巴管的肾血管周围疏松结缔组织，用钛夹钳夹后离断，完全游离肾蒂血管，发现较粗大的淋巴管应单独用钛夹夹闭后离断；分离从肾动脉背侧开始，然后为肾静脉前，最后分离肾动静脉间。分离肾静脉周围淋巴管及结缔组织时，注意辨认及避免损伤生殖静脉和肾上腺静脉。注意副肾动脉、异位动脉与扩张增粗的淋巴管的鉴别，可以用无损伤钳夹夹闭动脉，观察肾脏颜色的变化以鉴别；动脉血管鞘厚，血管充盈，可用超声刀直接锐性分离。静脉血管壁薄，呈塌陷状态，可先用吸引器沿血管表面轻轻刮擦，分离出淋巴管，再用钛夹结扎，超声刀离断。⑤输尿管上1/3段周围淋巴管也应用超声刀离断，可以减少术后复发。⑥术中尽量少对肾脏牵拉和翻转，以减少术后对肾功能影响；手术不必把肾脏全部游离，既费时且无必要，而且可减少肾游走、肾下垂及血管扭曲等并发症的发生。

本组结果表明，后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术是一种治疗乳糜尿安全、有效的方法，具有创伤小、并发症少、术后恢复快、复发率低等优点，是目前治疗乳糜尿理想的手术方法。

[1]谢榈,凌桂明.乳糜尿发病的主要原因是淋巴系动力学改变.中华泌尿外科杂志,1984,5(5):257-258.

[2]Liu N, Chazot T, Huybrechts I, et al. The influence of a muscle relaxant bolas on bispectral and Datex-Ohmeda entropy values during propofol-remifentanil induced loss of consciousness. Anesth Analg, 2005,101(6):1713-1718.

[3]Fechner J, Hering W, Ihmsen H, et al. Modelling the pharmacodynamic interaction between remifentanil and propofol by EEG controlled dosing. Eur J Anaesthesiol, 2003,20 (5): 373-379.

Retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria

LiYun1LiYuan1LiuYun1ZhangZhonghua1

(1Department of Urology, the People's Hospital of XinYu, XinYu 338000, China)

Corresponding author: Li Yuan, liyuandoctor@126.com

Objective:To explore the clinical effectinvess of retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection in the management of chyluria. Methods:A total of 15 patients with chyluria treated with retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection in our department from September 2007 to April 2008 were retrospectively analyzed. Of the 15 patients, 7 were male and 8 were female with an average age of 38 years and case history from l to 10 years. Chyluria was found on the left in 8 cases, and on the right side in 7 cases. . Results:Fifteen cases were all successfully treated with laparoscopic management, and none was transferred to open suigery. The mean operating time was 90 min (60-125 min). The mean introperative bleeding was 70 mL (20-140 mL) with no blood transfusion. Chyluria of all patients disappeared on the operation day postperatively. No patients had complication after operation. The mean postoperative hospital stay was 7 days: During the follow-up period of 0.5 to 3 years, only one case recurred on the opposite side and was treated with laparoscopic management again. No recurrence of chyluria was found in other patients. Conclusions:Retroperitoneoscopic renal pedicje lymphatic disconnection for chyluria is a safe and efficient mehtod with advantages of mini-invasion, fewer complications, rapid recovery and low recurrence rate, and worth to be extended.Key words chyluria; retroperitoneoscopy; renal pedicle lymphatic disconnection

黎源，liyuandoctor@126.com

2014-10-03

R696

A

2095-5146(2014)06-329-02