颞下经小脑幕岩骨嵴入路切除岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗

张 涛，唐晓平，彭 华，印晓鸿，赵 龙，段军伟，段 劼

(川北医学院附属医院神经外科，四川 南充 637000)

岩斜区脑膜瘤位于颅底中央深部，背临脑干，常跨越中后颅窝、侵犯鞍区及海绵窦，与第Ⅲ～Ⅶ对脑神经及颅内动静脉关系密切，其临床症状与肿瘤体积增大压迫、包裹周围神经结构有关，其手术难度一直较大。从2010年12月至2013年12月，我们通过颞下经小脑幕岩骨嵴入路切除岩斜区脑膜瘤23例，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料

所有患者中男性7例，女性16 例，年龄25～70 岁，平均43.4 岁，病程7个月至3年。临床症状主要表现为头痛、头晕7例；视力下降3 例；复视16例；三叉神经痛伴或无面部麻木8例；面瘫4 例；听力下降6例；吞咽困难及饮水呛咳3例；声嘶2例；肢体肌力减退2例；共济障碍4例。

1.2 影像学资料

所有患者均行头颅CT及MRI检查，强化效应均较明显，2例行脑血管造影了解肿瘤血供情况。病灶主体均位于岩斜区。按Sekhar 标准[1]：小型(<2.5 cm)1例；大型(2.5～4.4 cm)7例；巨大型(≥4.5 cm)15例。肿瘤累及鞍区和海绵窦6例；累及枕骨大孔区1例。

1.3 手术方式

本组患者均采用颞下经小脑幕岩骨嵴入路，其中7例联合幕下乙状窦后入路。开颅时均采用颞枕马蹄形皮瓣，切口后方到达星点，向下翻开皮瓣时下缘应齐外耳孔上缘。若需同时联合幕下，可将皮瓣后点再向下延续成常规幕下乙状窦后直切口，但骨瓣最好沿横窦切割成幕上及幕下两部分。为了有利暴露，可切除颞底脑组织约1 cm，也可打开脑室颞角底释放脑脊液更进一步降低脑压。在显微镜下暴露肿瘤，可先尽量切除幕上肿瘤，找到滑车神经，沿其后方小脑幕游离缘切开小脑幕，尽量暴露幕下肿瘤。根据需要决定磨除岩骨嵴的范围，尽可能多的切除肿瘤，必要时可联合幕下乙状窦后入路切除幕下肿瘤。

2 结果

对术后肿瘤切除程度根据Simpson分级：Ⅰ～Ⅱ级切除12例(图1为术前影像，图2为术后Ⅰ级切除影像)；Ⅲ级切除3例；Ⅳ级切除8例。术后出现昏迷2例；面神经功能小于Ⅲ级7例；眼球运动障碍11例；听力障碍2例；肢体肌力下降3例；颅内感染2例。术后出现昏迷的2例患者中有1例患者因并发严重肺部感染及多器官功能障碍而最终死亡；另1例患者经积极治疗意识逐渐恢复。Ⅲ-Ⅳ级切除的患者均行γ刀放射治疗。15例随访6～30个月，术前症状及术后并发症大部分不同程度改善，随访期内10例无肿瘤复发及残余肿瘤进展，5例肿瘤明显复发再次手术。

3 讨论

岩斜区脑膜瘤尤其是大型肿瘤对于神经外科医师一直是不小的挑战，肿瘤跨越幕上下、累及中后颅底，此区域重要的神经、血管较多，毗邻脑干、鞍区、海绵窦，肿瘤甚至可向下延续至桥小脑角及颈静脉孔区。肿瘤被发现时往往生长得较大，手术难度大，全切肿瘤较为困难，尤其是岩斜区巨大型脑膜瘤全切率更低。对于岩斜区脑膜瘤手术治疗的术式较多，包括颞下乙状窦前入路[2]、经颞下岩骨前入路[3]、枕下乙状窦后入路[4]、幕上下联合入路[5]等。乙状窦前入路及其改进术式一直是该区域手术较为推崇的手术入路[6]，该术式使小脑和颞叶牵拉较轻，缩短至肿瘤的距离，手术早期离断肿瘤血供，特别是来自脑膜垂体干的供血动脉较容易处理天幕游离缘外侧部肿瘤，并可直视肿瘤与脑干的前、外侧部[7]。该术式经不断改进，发展了乳突部分切除乙状窦前入路、部分迷路切除术入路、经迷路入路、经耳蜗入路及全岩骨切除术[8]。该入路操作复杂，开颅费时，手术创伤大，术后并发症多，术式的改进的确可以增加暴露的范围，但同时也是建立在对岩骨骨质的更大破坏基础之上进行，近年来该术式已较少使用[9]。而颞下经小脑幕岩骨嵴入路则相对创伤较小，对岩骨破坏少，一般不会对耳蜗、半规管造成损伤，也不会打开面神经管对面神经进行移位操作[10]。且在术中电生理监测的条件下，对面神经功能的保存已大大提高。患者术后出现面神经功能障碍仍是由于其脑池段及内听道段在剥离肿瘤时受到牵拉所致，但恢复的可能性较大。若出现永久性面瘫多与迷路动脉的损伤有一定的关系。

相对于乙状窦前入路，单纯颞下入路因小脑幕及岩骨的遮挡使幕下病变的处理较为困难。切开小脑幕后并适当磨除岩骨嵴部分骨质可以扩大幕下的视野。切开小脑幕之前需先找到滑车神经，在滑车神经穿入小脑幕缘处后方沿着岩骨嵴后缘切开小脑幕。若切开小脑幕后暴露仍不满意，则需磨除部分岩骨嵴骨质。磨除岩骨嵴时定位内听道的位置是该手术步骤的关键，该入路视野中内听道位于弓状隆起走行与岩浅大神经走行的角平分线上或与岩骨嵴成45°角，以内听道为中心分中间部、内侧部、外侧部，根据需要可分别来磨除岩骨嵴。磨除内侧部即相当于kawase三角区域，长度可到15 mm，宽度最好不要超过7 mm，以免伤及耳蜗；若超过9 mm则有伤及颈内动脉的风险，磨内侧部时应尽量保留重要的解剖标志岩浅大神经。中间部是内听道所在的区域，磨除宽度为一般不成超过6.5 mm；磨除长度在内听道口上方为不超过5 mm，以后逐渐减少，至内听道底上方最多2 mm。外侧部为半规管与内听道之间及半规管本身所在区域，该区域较长，可磨除的长度可达18 mm，宽度可到5 mm，但深度不可超过3.5 mm，以免伤及半规管[11]。颞下经小脑幕岩骨嵴入路，结合适度地磨除岩骨，可减少对颞叶的牵拉，暴露岩骨背侧、中下斜坡、内听道周围、基底动脉中上段。由于不磨开鼓室、内听道等结构，术后发生脑脊液漏的几率较小[12]。

随着对颞下经小脑幕岩骨嵴入路切除岩斜区脑膜瘤的不断改善，并可结合幕下乙状窦后入路，在绝大多数情况下是可以取代乙状窦前入路的。我们认为患者具有以下特点时可优先选择颞下经小脑幕岩骨嵴入路：①肿瘤位于上斜坡并侵犯天幕游离缘，向中颅窝发展并有或未侵及海绵窦；②主要临床症状以Ⅲ～Ⅵ颅神经功能损害表现为主；③术前评估磨除岩骨嵴部分骨质增大术野可显露后颅凹内侧幕下部分肿瘤。若出现以下情况可考虑联合幕下乙状窦后入路：①肿瘤发展至中下斜坡，术前评估即使磨除岩骨嵴仍无法完全暴露幕下较低位置肿瘤；②并发面听神经功能障碍、后组颅神经功能障碍或出现小脑性共济失调等症状；③术前血管造影发现肿瘤血供主要来自后循环系统。

岩斜区的巨大型脑膜瘤切除率目前仍不算高[10]，主要原因是这一类肿瘤往往血供丰富，与脑干粘连太紧，并侵犯脑干表面的软脑膜。本组脑膜瘤中血管型13例，占56.5%。且肿瘤一般质地较软，伸展性较强，可嵌入脑干和脚间窝，包绕颅神经及血管。部分肿瘤甚至通过Meckel’s腔的蛛网膜间隙从海绵窦后壁突入海绵窦，使此处的肿瘤切除较为困难。肿瘤能否全切还是与其生长特点密切相关的，本组达到SimpsonⅠ～Ⅱ级切除的肿瘤与脑干等重要组织粘连不重，可分离出蛛网膜间隙。对于无法全切肿瘤的患者应进一步行放射治疗，本组Ⅲ～Ⅳ级切除的11例患者均行了γ刀放射治疗，一般周边剂量为7～14 Gy，中心剂量16～65 Gy。随访9例患者，5例明显复发再次手术，说明放射治疗对肿瘤的生长仍有一定的抑制作用[13]。

岩斜区脑膜瘤的全切以及术后不出现并发症一直是神经外科医师不断努力的方向。但全切并不是必须的，重要的是能达到使脑干及颅神经减压的目的。颞下经小脑幕岩骨嵴入路切除岩斜区脑膜瘤具有较多的优点，如：手术创伤相对较小，至斜坡的手术距离短，视野可直达病灶及脑干的腹侧和对侧，不损伤横窦、乙状窦和Labbe’s静脉[14]，术中可早期阻断肿瘤血供，并可通过改变体位多角度操作。随着该术式不断地改良，对岩斜区脑膜瘤的手术治疗的应用范围必然也会不断扩大。

【参考文献】

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