应用胫后动脉皮支皮瓣修复小腿中下段软组织缺损的临床分析

王令权，何 耘

(德阳市旌阳区中医院骨科，四川 德阳 618000)

临床所见小腿中下段皮肤软组织缺损以外伤和感染所致的较多见，可引起内固定钢板、肌腱与骨质外露[1]，治疗比较棘手，直接缝合或植皮均难以修复创面。如不及时关闭创面，易形成骨髓炎，致残率高，给患者造成终生痛苦。2006年3月至2013年11月，我院采用胫后动脉皮支皮瓣转移修复小腿中下段软组织缺损17例，临床效果满意，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组患者17例，男14例，女3例，年龄35～72岁，平均50岁。缺损原因：外伤后皮肤软组织坏死，骨质外露5例；胫骨下段骨折术后皮肤坏死钢板及内植物外露8例；小腿下段慢性溃疡胫骨外露3例；小腿下段慢性溃疡并胫骨慢性骨髓炎1例。缺损部位：小腿中下段前侧、内侧、外侧。缺损面积为13 cm×9 cm～5 cm×4 cm。均采用胫后动脉皮支皮瓣转移修复[2]，皮瓣切取最大面积15 cm×11 cm。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣设计受区创面彻底清创，切去坏死皮肤软组织，切除创面周围增生瘢痕组织，刮除炎性肉芽组织直至新鲜创面，用过氧化氢及生理盐水冲洗创面后，根据创面大小、形状、位置设计皮瓣，并剪出布样。皮瓣设计旋转点：据术前彩色多普勒探测为重要参考依据，大约在内踝上5～7 cm左右；皮瓣轴线：内踝和跟腱连线中点与胫骨内侧髁连线；面：依据术中清创处理后的创面大小设计供区面积，皮瓣边缘略比创面放大约1～2 cm，前界可达胫骨前嵴，后侧达后正中线；弧：根据蒂宽度和旋转角度略增加蒂长约2 cm左右；皮瓣蒂宽约4 cm，蒂部设计为球拍状[3]。

1.2.2 手术方法 先按设计线在皮瓣血管蒂部切开皮肤、皮下组织，沿着胫骨前肌和比目鱼肌间隙两边分别掀起深筋膜，并分离显露供养皮瓣蒂部的皮支血管加以保护。按皮瓣设计切开皮瓣一侧，在皮瓣顶端找到隐神经和大隐静脉，并行有选择的保留或切断和结扎。切开皮瓣的另一侧，在深筋膜层下逆行分离至皮瓣蒂部，分离完毕后，修整多余的脂肪组织，放松止血带，观察皮瓣远端皮沿渗血良好。切开皮瓣和创面之间的皮肤，将皮瓣转位于小腿创面，根据创面情况修整皮瓣后与创缘皮肤缝合，创缘塞入橡皮片引流。供区宽度小于4 cm一般可直接缝合，较大创面取中厚或全厚皮片缝合打包。

2 结果

本组14例皮瓣全部成活，3例皮瓣远端边缘部分坏死，经换药清创缝合后创面愈合。随访3～18个月，皮瓣外观、质地、色泽均良好，仅皮瓣皮肤感觉部分缺失。供区植皮全部成活。

典型病例一：患者，男，68岁，左小腿外伤3+年，左胫骨下段慢性骨髓炎、左小腿下段内侧钢板外露皮肤软组织慢性溃疡，创面缺损约5 cm×6 cm(图1)；应用胫后动脉皮支皮瓣进行转移修复，术后皮瓣成活良好(图2)；术后随访3个月，皮瓣血运良好，外形较满意(图3)。

典型病例二 ：患者，女，57岁，左小腿摔伤致左胫腓骨远端粉碎性骨折，内固定术后皮肤软组织坏死钢板外露1个月，创面约7 cm×5 cm(图4)；行左小腿胫后动脉皮支皮瓣转移修复创面，供区全厚层皮片植皮，术后皮瓣成活良好(图5)；随访6月，皮瓣血运良好，外形满意(图6)。

3 讨论

3.1 皮瓣的解剖及血流状况

胫后动脉在小腿内侧发出2～7条皮支，上部发出1～2支，下部发出3～4支，多集中在内踝上4～11 cm，尤以5 cm处解剖恒定，血供可靠，相互间代偿能力好。本组病例均选择胫后动脉A区的穿支血管[4]为蒂，皮瓣血供沿皮支血管间相互网状链接到皮瓣。同时，皮瓣若带上隐神经、大隐静脉营养血管，更能有效保障向皮瓣血供，有利于皮瓣成活[5]。皮瓣的静脉回流主要靠皮支动脉的伴行静脉及携带的筋膜、大隐静脉等“迷宫式回流”和“瓣膜失效”回流[6]。

3.2 胫后动脉皮支皮瓣的优缺点

该皮瓣具有以下优点：①解剖恒定，不损伤主干血管[7]，不会对足部血循环产生影响；②游离方便，符合生理性，对供区功能无影响；③血管变异小，血运丰富，切取方便，成活率高，适合基层医院开展；④皮瓣切取面积大，血管蒂长，血管网有丰富的吻合[8]，可供转移修复的范围大，抗感染力较强，可早期关闭修复创面；⑤供区与受区为同侧肢体，患者易于接受[9]。缺点：①可损伤隐神经，引起小腿及足内侧皮肤部分感觉缺失；②在修复小腿中下段较大缺损创面时有一定的局限性。

3.3 注意事项

①术前应用彩色超声多普勒血流探测仪探测皮支血管位置，有助于手术定位选择中下段较大的1～2支作为血管蒂[10]，此皮瓣切取的关键是选择血管蒂，以保证皮瓣有足够的供血。②手术操作动作要轻柔，尽量用锐刀切割，避免过度牵拉和钝性分离组织，以防血管痉挛影响供血。③皮瓣边缘一般大于受区创缘1～2 cm，分离时将深筋膜层与浅筋膜层间断缝合，以免分离。④解剖分离至皮动脉穿深筋膜处时要特别小心，顺肌间隙向深面分离，注意勿损伤皮支血管[11]。⑤皮瓣移位时注意蒂部不可过紧，避免受压和扭曲影响供血，而致皮瓣坏死。

综上所述，小腿中下段皮下组织少，血供差，损伤后易出现皮肤软组织坏死，形成溃疡和软组织缺损，尤其是开放性损伤或开放性骨折临床多见。由于其解剖学特点，较易引起局部的皮肤软组织坏死和缺损，造成肌腱、骨及钢板等内植物外露，如不及时修复闭合创面易引起感染，出现经久不愈的慢性溃疡、骨髓炎、骨不连接等严重后果，影响患肢功能[12]，增加致残率，给患者造成终生痛苦。胫后动脉皮支皮瓣血管解剖恒定，皮瓣位置相对隐蔽，皮瓣相对较薄，手术操作简单，是修复小腿中下段皮肤软组织缺损的理想选择。为此，我们按照皮瓣修复闭合创面的选择原则，采用胫后动脉皮支皮瓣转移修复小腿中下段软组织缺损[13]，获得了较满意的临床疗效，值得临床推广应用。

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