脊柱骨质疏松性压缩骨折治疗进展

袁 松，曾凡伟

(达州市中心医院骨科，四川 达州 635000)

骨质疏松症是一种复杂的常见疾病，可由多种原因引起，其定义是一种以低骨量、骨组织微结构破坏为特征，易致骨折的代谢性骨病。据统计，美国约有2 000万，全世界约有2亿骨质疏松症患者[1]。由此导致的骨质疏松性骨折也逐渐增多[2]。年龄也被认为是骨质疏松性骨折发生的一个独立的危险因素[3]。相关资料研究表明，60岁以后，其年龄每增加5岁，发生骨质疏松性骨折的风险就增加1倍[4]。骨质疏松症是导致老年人致残的常见原因之一[5]，严重威胁着老年人健康，近年来逐渐受到社会广泛的重视。早期诊断骨质疏松症及早进行干预，可有效预防并降低骨质疏松性骨折的发生风险。胸腰椎骨质疏松性压缩骨折的患者临床表现不一，常因病人个体差异而出现不同的临床表现，如疼痛、肿胀、功能障碍、畸形、反常活动。但胸腰椎骨质疏松性压缩骨折患者的临床表现也有其自己鲜明的特点，如可没有疼痛或仅有轻微疼痛，或表现为原有疼痛加重。功能障碍也可很轻微，甚至骨折部位仍可活动，临床上也有患者发生胸腰椎骨质疏松性压缩骨折后缺乏上述典型表现。

1 手术治疗

脊柱骨质疏松性压缩骨折，过去常采用保留治疗[6]。患者卧床的时间很长会引起很多并发症，如坠积性肺炎、褥疮等，由此带来很高的致死率和致残率。因此，现在在临床上只要患者能够耐受手术，多主张手术治疗，缩短骨折愈合和卧床的时间，减少并发症，从而改善患者的生活质量。老年人胸腰椎骨质疏松性压缩骨折手术治疗的原则：①术前对患者全身情况综合评估，了解患者能否耐受手术；②手术方法的选择应该符合降低并发症、早期下床活动为目的，以微创手术作为首选；③不同部位、不同类型的骨折应该采用不同的治疗方法;④术后常规应用抗骨质疏松药物。

20世纪80年代中期的法国和90年代中后期的美国，放射学家和骨科学家开始将经皮椎体成形术(pecrutaneous vetebroplasty，PVP)成功的运用于脊柱骨质疏松性椎体压缩性骨[7]。其主要的方法是在是C臂透视下经椎弓根或者椎体外侧穿刺把骨水泥注入骨折的椎体内，增加椎体的强度，重建脊柱的稳定性。PVP一般可明显缓解骨折导致的疼痛，据相关研究[8]表明其缓解疼痛率达70%～90%，使患者可早期下床活动，但注入不同容量骨水泥疗效也会有所不同[9]。临床上选择PVP治疗脊柱骨质疏松压缩性骨折，要求病椎的高度至少在原椎体高度的1/3以上[10]。也有学者[11]研究认为，脊柱后凸小于20度，椎体后缘完整的脊柱骨质疏松压缩性骨折可选择PVP。据相关文献报道PVP具有安全、可靠、疗程短、显著改善生活质量等优点，非常值得推广应用[12]。PVP的主要并发症为骨髓泥渗漏，主要向椎间隙、硬膜外、椎间孔等处渗漏。相关研究[13]表明，PVP后骨髓泥发生渗漏率为72.5%，但患者一般无临床症状，但这并不意味着PVP是完全安全的。Jang等[14]研究发现，27 例经PVP 治疗患者中有3例出现与灌注剂有关的肺栓塞。对于多发的脊柱骨折，为了避免骨水泥和骨髓微血栓的形成，一般最多做3个椎体的PVP[15]。

2000年美国医生Wong等[16]首先利用经皮球囊扩张后凸成形术(Pecrutaneous Kyphoplasty，PKP)。该手术的方法是利用可膨胀的球囊部分或者全部恢复椎体原有高度，然后注入聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA)，该手术方式疗效明确，已经取得美国FDA认证，并且具有几千例手术统计报告。一般认为PVP仅能提高椎体强度，不会改善椎体形态和脊柱曲度，明显的椎体压缩和局部脊柱后突需要采用经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗[17]。王晓林等[18]认为PKP可以恢复椎体原有高度，较好的矫正后凸畸形并且较少发生骨髓泥渗漏，临床疗效满意。Majd等[19]研究发现，89%患者在PKP后疼痛解除或缓解，认为PKP是治脊柱骨质疏松压缩性骨折安全、有效的方法。目前用PKP治疗脊椎骨质疏松压缩性骨折是采用单侧或者双侧椎弓根入路存在一定的争议。Schulman等[20]研究证明无论采用单侧或者双侧椎弓根入路均能在一定程度上恢复椎体的高度和钢度，其差别无统计学意义。但PKP的应用也有其自身的局限性，如卢斌等[21]研究认为，老人骨质疏松压缩性骨折更适合于做PVP。另外，PKP需要的设备更加昂贵，对手术人员的技术要求更高，故制约了该技术的推广和应用。

朱台航等[22]首先报道了应用Sky膨胀式椎体成形器治疗脊柱骨质疏松压缩性骨折，其具有矫正椎体后凸的作用，同时也具有止痛的作用。相对于PKP，Sky具有以下优点：①其操作简单，多种可供选择的Sky成型器能够有效的恢复椎体的高度。②安全性能好，不会出现球囊破裂，导致手术无法进行。③Sky手术时间短，平均手术时间较PKP短一半左右。④骨髓泥用量少，渗漏率低。Sky在椎体高度上进行多方向扩张，使骨髓泥深入椎体内部，从而大大减低了骨髓泥渗漏的发生率[23]。⑤Sky系统价格相对便宜，约为PKP球囊价格的1/3。

2 药物治疗

临床常用的抗骨质疏松药物主要包括两大类，其中一种是促进骨形成药物，如甲状旁腺激素(PTH)；另外一种是拮抗骨吸收药物，如双膦酸盐。高转换型骨质疏松主要应用抗骨吸收药物，如绝经导致的骨质疏松。低转换型骨质疏松主要应用促骨吸收药物[24]，如老年性骨质疏松。

2.1 双膦酸盐

双膦酸盐类具有明显的抑制骨吸收的作用，且可减少新骨折发生的概率[25]。据其分子结构不同，可将双膦酸盐分为3代：第1代代表药物是羟乙膦酸钠；第2代代表药物是阿伦膦酸钠；第3代代表药物是利塞磷酸盐。对于骨质疏松性脊柱骨折的治疗和预防，临床上常口服阿伦膦酸钠和利塞膦酸盐。口服双膦酸盐偶尔引起胃肠道不良反应，对于无法耐受者或长期卧床者，可通过静脉使用帕米膦酸盐和唑来膦酸盐[26]，许多研究发现阿伦膦酸盐有抑制骨质疏松性骨折的作用[27]。研究证明，绝经后骨质疏松患者服用阿伦膦酸钠10 mg/d治疗3年，脊柱骨密度增加8.8%，股骨颈骨密度增加5.9%，骨更新量减少，再次骨折的发生率减少48%[28]。

2.2 降钙素

降钙素是由甲状腺C细胞分泌。目前治疗骨折导致的骨痛最有用的药物是降钙素鼻喷剂。其抗骨质疏松的作用机制是通过抑制破骨细胞，降低血钙、血磷，适用于绝经导致的高转换型骨质疏松患者，尤其是骨质疏松性椎体骨折后剧烈疼痛而又不能耐受其他药物的患者。相关研究资料表明，降钙素对于骨质疏松症的治疗，既有明显的镇痛、改善活动功能的作用；又能预防骨量丢失，增加骨密度，提高骨骼强度，显著降低椎体骨质疏松骨折的发生率。目前临床上常用的两种降钙素是鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素[29]。据文献报道，老年性和绝经后骨质疏松症患者，肌注益钙宁(天然鳗鱼降钙素合成类似物)20 U，每周2次，同时每天按服碳酸钙750 mg，可以有效降低骨转换率，不抑制成骨细胞的活性，治疗24周后疼痛改善率为100%，骨密度明显增高[30]。

2.3 雌激素与选择性雌激素受体调节

雌激素或激素替代疗法主要用于绝经后妇女骨质疏松的预防。雌激素的主要作用机制是降低骨转换，增加绝经后骨质疏松症妇女的骨量，从而达到降低髋部和脊椎骨折风险。然而据有关文献报道，长期应用雌激素有增加乳腺癌、心血管意外、子宫内膜癌等的风险[31]。因此在骨质疏松症的长期治疗和骨折预防中，雌激素及其衍生物不再被作为一线选择。选择性雌激素受体调节剂(sERM)，如雷洛昔芬，其发生作用时具有组织选择性，在不同的靶组织分别产生类雌激素或抗雌激素作用，不但保留对骨骼、心血管有益作用，同时大大减少了对乳腺及生殖系统的不良反应[32]，使其在临床上的应用更加广泛。

2.4 甲状旁腺激素

甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)是一种合成代谢类药物，是近年来临床验证能促进骨形成、抑制骨吸收的药物。在骨细胞的代谢发挥中起着重要作用，可增加骨骼的强度[33]。FDA于2002年批准其作为防治骨质疏松症的药物。PTH的具有较广泛的适应范围，对于老年性骨质疏症、绝经后骨质疏松症以及男性骨质疏松症患者的脆性骨折的治疗和预防都有作用。甲状旁腺激素的使用时间有明显的限制，一般起效时间为1年，使用时间不能超过两年[34]。PTH使用的禁忌证包括Paget病、肿瘤骨转移和骨恶性肿瘤病史、高钙血症和孕妇、哺乳期妇女[35]。

3 预防

3.1 补充钙和维生素D

补充足够的钙和维生素D是骨质疏松症的一种基础治疗[36]。骨质疏松症患者大多伴有维生素D缺乏，如果单纯补钙而不补充维生素D，那么钙并不能很好地被吸收。所以建议补钙的同时补充维生素D，并维持血清中25-`(0H)D的水平在50 nmol/L以上。这样既可以有效地降低骨质疏松性骨折的发生率，同时又能通过改善其肌肉功能而达到降低跌倒的风险，还可以增加其他抗骨质疏松药物的疗效[37]。尤其是那些年龄较大的患者，以及血清钙和维生素D水平低的患者，其治疗效果非常显著。对于年龄较大的患者，为了减轻肝肾功能的负担，可以使用活性维生素D[38]。

3.2 定期的负重锻炼

随着年龄的增长，神经肌肉功能会逐渐发生退化，如果再缺乏锻炼，很容易发生骨质疏松，骨量会明显减少。特别是长期卧床的患者，很容易发生废用性骨质疏松症。适量规律的负重锻炼主要有以下益处：①恢复神经肌肉的功能；②抑制破骨细胞的活性，降低骨量的丢失；③促进成骨细胞的活跃。但负重锻炼要把握好强度和频率，不能在有疼痛情况下进行负重锻炼[39]。

3.3 饮食

不恰当的饮食也会造成骨质疏松。如食物中缺乏钙和维生素D，将会发生骨质疏松。因此在日常饮食中应增加摄入芝麻、牛奶、豆制品等富含维生素D和钙的食物[40]。有关研究发现，摄入多量的高动物蛋白和摄入过少的蔬菜均会促进骨质疏松症发生骨折[41]。因此日常食用的食物中应当适当限制高动物蛋白的摄入，同时增加蔬菜摄入量，能有效延缓骨质疏松的进展。

3.4 预防跌倒

骨质疏松性骨折发生的主要危险因素是跌倒，尤其是髋部骨折和桡骨远端骨折。据有关资料[42]统计，在老年性骨质疏松症患者中，90%的髋部骨折继发于跌倒。因为跌倒和骨折存在着许多的共同风险因素，故预防跌倒是有效降低骨质疏松性骨折发生的一项重要措施。许多因素可以导致跌倒，但肌无力是最重要的因素，继而是既往跌倒史和步态问题。随着年龄的增大，中枢神经系统功能、感觉系统以及骨骼肌肉系统功能都在发生退化，这些系统的退化均可造成平衡能力变差，使人容易发生跌倒。通过锻炼可以改善跌倒的易发状况，常用的锻炼包括慢跑、有氧锻炼、太极拳等。通过定时补充活性维生素D和钙，可以改善肌力、提高肌肉收缩力量，调节平衡，从而降低跌倒的风险。

4 结论

以松质骨为主的椎体，骨量丢失发生较早、较快，随着骨量的丢失骨质疏松达到一定的程度，在自身重力作用下既可以引起脊柱骨折。因而脊柱是骨质疏松性骨折最多见的部位，严重威胁着中老年人的身体健康，对社会造成了严重的经济负担，同时也大大的降低了中老年人的生活质量。如何预防及提高治疗水平已成为脊柱骨质疏松性骨折的处理重点。在临床工作中，必须把骨折的局部处理同骨质疏松症的治疗有效的结合起来，才能提高脊柱骨质疏松性骨折的治疗效果，并能预防骨折的再次发生。传统的保守治疗、开放的手术治疗以及微创的手术治疗各有优缺点，应视患者的具体情况选择适应患者的最佳方案。随着各国学者的不断深入研究，必将更好地为患者提供新的方法指导临床医生诊断和治疗。

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