输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石78例的疗效观察

鲁栋梁，崔 曙，邓显忠，唐铁龙，姜 果，龚志勇，朱平宇

(川北医学院附属医院泌尿外科，四川 南充 637000)

随着输尿管软镜专用器械的推出及钬激光的临床应用，输尿管软镜联合钬激光成为治疗复杂性上尿路结石(特别是肾盂、肾盏内结石)的重要手段，我院2012年9月至2013年3月采用输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石78例，取得较好的疗效，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组患者78例，男性53例，女性25例。年龄21～73岁，平均48岁。B超及静脉肾盂造影诊断为肾结石。其中肾盂结石38例；肾上盏结石3例；肾下盏结石33例；肾中盏结石4例。左侧结石36例；右侧结石42例。结石长径0.8～2.7 cm，平均1.6 cm。56例轻度肾积水；22例中度肾积水；29例曾行体外冲击波碎石无明显效果。患者主要临床表现为患侧腰部酸胀不适，肉眼或镜下反复血尿，部分患者为体检发现。

1.2 方法

腰硬联合或静脉复合麻醉，取截石位，F8/9.8号Wolf输尿管硬镜在亲水超滑导丝引导下进入患侧输尿管并上行至肾盂输尿管交界处，探查输尿管有无狭窄，退镜前，自输尿管镜工作通道内再置入一根亲水超滑导丝，在导丝引导下缓慢轻推置入Cook9.5～12F输尿管软镜鞘，尽量将软镜鞘送达肾盂输尿管链接部，留置外鞘。若术中输尿管软镜鞘无法顺利插入，可直接在导丝引导下插入输尿管软镜至肾盂，如果软镜仍不能直接插入，则在导丝引导下留置F6号双J管，2周后行二期输尿管软镜碎石术。Olympus 纤维输尿管软镜进入肾盂，找到结石后用200 μm钬激光碎石，激光功率0.8～1.0 J，频率10～20 Hz，采用“蚕食”法碎石，将结石碎成3 mm以下的细颗粒状，避免结石碎成多个大块后反复寻找结石而延长手术时间。碎石过程中由于结石颗粒较多，影响手术视野，可以用套石篮将部分结石颗粒取出。对于肾下盏结石，若因角度问题影响碎石，可以用套石篮将结石转移至肾上盏或中盏再行碎石，从而提高碎石效率。术后留置双J管一根，2～4周后复查KUB或CT平扫，评估治疗效果。结石完全排净或未排出结石碎片<4 mm者为碎石治疗成功，未排出结石碎片≧4 mm者为有临床意义的结石残留。

2 结果

78例患者中，59例患者顺利放置输尿管软镜鞘并置入输尿管软镜；14例软镜鞘插入困难者在导丝引导下直接插入软镜，一次进境成功率为93.6%(73/78)。其中70例成功进行钬激光碎石，一次手术碎石成功率89.7%(70/78)；2例患者因结石较大，术中渗血视野模糊致碎石不完全，采用二期输尿管软镜碎石；另1例由于下盏与肾盂夹角<90°未能寻及结石，改用经皮肾镜钬激光碎石；5例输尿管软镜插入困难，在超滑导丝引导下置入F6号双J管，2周后再次输尿管软镜碎石，均碎石成功，输尿管软镜钬激光碎石总成功率为98.7%(77/78)。4周后复查KUB或肾脏CT平扫，2例因术中出血致视野模糊者结石残留，二期行输尿管软镜钬激光碎石后排净结石，其余75例均一期排净结石，结石清除率为96.1%(75/78)。手术时间20～90 min，平均68 min，住院时间3～7 d，平均5.3 d，其中2例因钬激光伤及肾盏致出血，经静脉给予止血药物后缓解，发生感染性休克1例，经抗感染、抗休克治疗痊愈，无输尿管穿孔、撕脱等并发症。

3 讨论

近年来，肾结石的微创治疗有了很大的进展，目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石取石术以及输尿管软镜碎石术。由于输尿管软镜价格昂贵，容易损坏且维修费用高，大多数学者认为输尿管软镜更适用于处理<20 mm的结石，对于这些结石输尿管软镜碎石具有较高的成功率、较短的手术时间且对输尿管软镜的损耗也较小[1-2]。本组病例中，2例肾盂结石>20 mm，分别为25 mm和27 mm，在碎石过程中由于手术时间长，术中渗血致视野模糊，碎石效率下降，无法一次碎石完全，改为二期碎石。其余75例结石均<20 mm，均一次碎石成功，我们的经验是：对于结石直径>20 mm，需选择X线片示密度小、较疏松，排除密度大，X线透光差而致密者；对于结石体积大且密度高的患者，经皮肾镜为更好的选择。

输尿管软镜鞘进境法为多数学者所认同[3-5]，即在输尿管软镜置入前留置F12～14号输尿管软镜鞘，输尿管软镜鞘的应用可以保证冲洗速度，维持视野清晰，降低肾盂内压，减小镜体轴线旋转阻力，减少镜体反复进出输尿管而可能造成的黏膜损伤[5-8]。Saidi等[9]提出在所有进行输尿管软镜操作的患者中，约10%会因为输尿管管腔狭小导致进镜困难。对于输尿管软镜鞘安置困难者，我们尝试不安镜鞘而直接进镜。本组病例中，59例患者顺利放置输尿管软镜鞘并置入输尿管软镜，14例软镜鞘插入困难者在导丝引导下直接插入软镜，一次进境成功率为93.6%(73/78)。但是在碎石过程中，未安置输尿管软镜鞘的患者由于输尿管的收缩蠕动包绕镜体导致旋镜阻力增大，且不利于应用套石篮反复取石，增加了碎石、取石的难度。5例输尿管软镜插入困难，我们在超滑导丝引导下置入F6号双J管，2周后再次尝试，均能成功进镜。2周的双J管留置一方面对输尿管有被动扩张的作用。另一方面也留出时间使输尿管黏膜下及输尿管周围组织在尿外渗吸收的同时纤维组织增生，使输尿管黏膜游离度减小，相对固定，便于输尿管镜进镜。

我们采用的Olympus 纤维输尿管软镜的上、下最大主动弯曲度分别为180°和270°，理论上能够进入肾脏的各个部位，Ebahnasy等[10]发现当工作通道内置入光纤后，输尿管软镜的最大主动弯曲度会随之减小，这增加了进入下盏的难度，下盏结石碎石成功率低可能与此有关。另外，由于解剖学因素，肾下盏结石的寻及率及激光碎石成功率明显低于中上盏结石。本组病例中，肾下盏结石33例，除1例由于下盏与肾盂夹角<90°未能寻及结石而改用经皮肾镜钬激光碎石外，余32例均寻及并成功碎石，术后结石清除率为100%。我们认为对于软镜寻及下盏结石而无法在原位进行激光碎石时，采用套石篮将结石移到肾盂或中上盏后再行碎石，可以提高肾下盏结石的碎石成功率及结石清除率，同时避免了软镜长时间处于主动弯曲状态，减少了软镜损坏的机会。

软镜下钬激光碎石的理想功率为20 W，术中可以根据结石的软硬度及大小来进行调整，我们使用的光纤为200 μm，钬激光功率为0.8～1.0 J/(10～20)Hz，碎石时我们一般从结石的一侧进行“蚕食”法碎石，可以避免结石过早碎裂成较大碎块而进入其他肾盏，从而对之后寻找结石碎片并进一步完全碎石造成困难。同时，在保证碎石效率的情况下，尽量降低钬激光能力，减少对结石的轴向冲击力。

输尿管软镜联合钬激光碎石的并发症主要为出血、输尿管黏膜撕脱、感染性休克等[11-13]，出血的原因有两方面：①推入过程中输尿管软镜鞘前端刺伤肾盂或输尿管导致出血，我们主张缓慢推送，在遇到阻力时可能为输尿管痉挛，此时应暂缓推送，待输尿管松弛后再旋转推送。②钬激光误伤肾盂、肾盏黏膜导致出血，本组病例中发生2例，经过静脉给予止血药物，留置双J管等操作后痊愈。我们建议使用输尿管软镜套件中的光纤固定器，可以将钬激光光纤固定，既可以防止碎石过程中光纤的过分伸出伤及肾盂肾盏黏膜，又能避免光纤退入软镜而误伤镜体。本组病例中未发生输尿管黏膜撕脱，我们认为在输尿管内置入两根亲水超滑导丝，推入输尿管软镜鞘后，一根导丝在鞘与输尿管壁之间，术后在退出软镜鞘时，可以避免输尿管痉挛捆绑镜鞘而导致撕脱。

感染性休克和尿源性败血症是输尿管软镜术后最凶险的并发症，长发生于输尿管梗阻并感染或肾积脓，与术中肾盂内压高导致的肾内静脉反流、细菌内毒素及致热源吸收有关。本组发生感染性休克1例，高热40～42 ℃，血白细胞达20.0～30.0×109/L，血压下降，心率达150～160次/min，经过加强抗感染等综合治疗后痊愈。对于术前怀疑输尿管梗阻并感染病例，建议先行经皮肾穿刺引流并给予抗感染治疗，输尿管软镜碎石过程中避免冲洗压力过高，尽量缩短手术时间，必要时行二期手术。

综上所述，我们认为输尿管软镜联合钬激光处理肾结石具有微创、并发症发生率低、住院时间短等优点，尤其是对于无肾积水或轻度肾积水的肾结石患者，输尿管软镜碎石具有不可替代的优势，值得推广。

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