应用指固有动脉皮支血管链皮瓣修复指端皮肤软组织缺损

王 成 曾 御(通讯作者) 杨 军

( 遵义医科大学第五附属 ( 珠海 ) 医院整形烧伤手外科 ， 广东 珠海 519100 )

指端皮肤软组织缺损是手外科常见病多发病，临床上多合并骨肌腱外露，常应用皮瓣进行修复[1]。指固有动脉皮支血管链皮瓣可能是修复指端皮肤软组织缺损的一种较为理想的手术方案。自2017年10月-2019年5月，我们应用指固有动脉皮支血管链皮瓣修复指端皮肤软组织缺损10例10指，取得较好的临床疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组10例10指，男性6例6指，女性4例4指；年龄18-42岁，平均年龄32岁。其中食指损伤3例，中指损伤3例，环指损伤2例，小指损伤2例，缺损创面1cm×1.5cm-1.5cm×2cm，所有手指急诊行指固有动脉皮支血管链皮瓣修复指端皮肤软组织缺损。

2 手术方法：麻醉采用臂丛神经阻滞麻醉，对患手进行不全驱血后在患肢上臂中上段上气压止血带。先进行指端缺损创面彻底清创，合并指端骨折进行骨折复位固定，合并肌腱损伤进行肌腱修复。指端创面清创后进行样布制作，根据样布形状和大小在同指根部侧方设计皮瓣。皮瓣设计的点是指固有动脉皮支穿出点，设计面积要比指端创面扩大约15%左右。皮瓣设计的线位于手指侧方赤白肉际，皮瓣切取后以手指侧方赤白肉际线为轴进行180°旋转向远端覆盖手指指端创面。可以先从皮瓣的掌侧切开皮肤、皮下组织至屈指肌腱腱鞘浅层，向背侧掀开皮瓣，显微镜下游离指固有动脉皮支，再切开皮瓣背侧，结扎指固有动脉皮支，保留指固有动脉，沿手指侧方赤白肉际线Z字切开，在屈伸肌腱浅层由指根向指端进行解剖分离，皮瓣的旋转点位于手指远指间关节侧方。显微镜下认真锐性分离，切勿损伤旋转点皮支。为保证整个指固有动脉皮支血管链的完整性，可以携带约0.5cm-0.8cm的筋膜蒂。放松止血带观察皮瓣皮缘渗血情况，若皮缘渗血活跃，彻底止血后进行皮瓣转移。为保证指固有动脉皮支血管链皮瓣蒂部不受压，切开皮肤经开放隧道进行转移。显微镜下寻找皮瓣内感觉神经和指端固有神经吻合，重建皮瓣感觉功能，供区皮瓣切取后直接缝合。手术示意图如下。

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3 结果：10指皮瓣成活好，质地柔软，颜色温度正常，感觉恢复，抗瘢痕挛缩效果好。按照中华医学会手指功能评定试用标准，手指功能优8例，良1例，中1例，优良率90%。供区仅有线状瘢痕，经抗瘢痕治疗逐渐稳定。

讨 论

指端皮肤软组织缺损因手指皮肤滑动度小，直接缝合很难关闭创面；指端组织外形圆润饱满，感觉敏感，植皮修复难以恢复指端圆润饱满的外形和敏锐的感觉；残端修整会引起手指长度短缩，因此运用皮瓣技术进行修复是指端皮肤软组织缺损的行之有效的手术方案[1-4]。带蒂腹部皮瓣需要长时间固定，后期致关节活动受限，甚至影响其他未受伤手指的关节功能，造成整个患手功能受限，带蒂腹部皮瓣需要2次断蒂手术，住院时间延长，医疗花费高；微型游离皮瓣可以进行指端皮肤软组织缺损的1期修复，可以恢复指端圆润饱满的外形和感觉，不需要长时间固定患手，可以较快恢复手指功能，但微型游离皮瓣技术需要精细的显微外科技术和难度较高的微小血管吻合技术，属于4级手术，手术难度系数高，在基层医院很难开展[5]；指动脉逆行岛状皮瓣需要牺牲1条指固有动脉，病人付出代价大；所以指端缺损在治疗上常常处于一种尴尬的境地。而指固有动脉皮支血管链皮瓣保留手指固有动脉，不损伤手指主要供血血管，能够恢复指端圆润饱满的外形及重建感觉功能，无需难度较高的微小血管吻合技术，可能是修复指端皮肤软组织缺损的一种较为理想的手术方案。

从解剖学角度分析指固有动脉皮支链皮瓣的成活机理：指固有动脉行走于手指两侧方，其发出多条皮支，较为粗大且恒定的皮支位于手指近节和中节指骨的近1/3和远1/3处，经测量发于指固有动脉的皮支起始直径约为0.1mm-0.5mm；每条指固有动脉在手指近节远1/3处至近指间关节之间的区域内常发出比较恒定的1-2条皮支，在手指中节中点与近指关节以远之间的区域内也常发出比较恒定的1-2条皮支，在手指远指关节平面常发出1条比较恒定粗大的皮支[6]。发自指固有动脉的皮支在其行走过程中逐级分枝，形成多条次级分枝行向手指侧方和指背，其中平行于手指纵轴的上行支及下行支相对粗大，多位于指体赤白肉际处，且相邻皮支间的上、下行支之间互相吻合，在手指侧缘形成比较恒定的皮支血管链,这条血管链和另一侧指固有动脉各皮支间及指背动脉相互密集吻合形成血管网，这是指固有动脉皮支血管链皮瓣能够切取成功的解剖学基础。指固有动脉皮支血管链皮瓣因携带感觉神经，可以支配皮瓣的皮肤感觉，转移后和指端创面指固有神经进行吻合重建感觉功能[7]。从供血角度分析指固有动脉皮支血管链皮瓣的成活机理：皮支血管链首先由丁自海[8]等提出。他们在对肢体穿支血管的解剖研究中发现：发自肢体主干血管的穿支血管在由深入浅的过程中，分别形成如下血管网：深筋膜血管网、皮下血管网、皮神经周围血管网、浅静脉周围血管网和真皮血管网[9]，皮支血管链皮瓣的血供主要在深筋膜血管网和真皮血管网2个层面发挥作用。肢体主干血管发出皮支，其在穿入深筋膜后发出上、下行血管分枝，各皮支间的上、下行血管分枝之间互相吻合形成皮支血管链。与肢体主干血管走形基本平行的皮支血管链式结构相对恒定粗大，而相邻的皮支血管链在横向上又吻合广泛，最终发出多个微小次级分支分布于皮肤,这就是皮支血管链皮瓣能够跨区供血的机理，也是应用指固有动脉皮支血管链皮瓣修复指端皮肤软组织缺损的理论基础。所以指固有动脉皮支血管链皮瓣的血供来源于和手指固有动脉平行的皮支血管链，以远指关节平面皮支为蒂，可以向远侧转移修复指端缺损。皮瓣转移时所携带的筋膜蒂可以起到保护血管链的作用[10]。

切取指固有动脉皮支血管链皮瓣的关键点：(1)术前要充分了解供区和远指关节平面旋转点的情况，若皮瓣供区或者旋转点区域组织损伤较重，有可能引起指固有动脉皮支血管链中断，选择此手术方式需慎重。(2)皮瓣设计要根据指端缺损的组织量、形状及面积大小，皮瓣应比指端缺损创面大15%左右。(3)指固有动脉皮支血管链细小，很难单独显露和完全游离，因此切取皮瓣时常需要携带一定程度的筋膜组织，起到保护皮支血管链的作用。一定量的筋膜蒂有助于皮瓣的静脉回流。(4)远指关节平面旋转蒂皮支血管微小，在解剖时常需携带一定宽度的筋膜组织，起到保护旋转蒂皮支血管的作用。(5)术中切取皮瓣要严格把握解剖层次，保护好屈指肌腱腱鞘和伸指肌腱周围组织，这可以有效的避免术后肌腱黏连。(6)宜用开放隧道进行皮瓣转移，避免旋转蒂部受压导致的术后皮瓣血运障碍。(7)显微镜下仔细寻找皮瓣内皮神经，力争能够和指端缺损创面内固有神经进行端端吻合，重建皮瓣感觉功能。(8)皮瓣切取后供区创面较小可以直接缝合，如缝合困难，创面收拢后进行植皮修复。