限制性使用止血带结合氨甲环酸在初次全膝关节置换术中的临床效果分析

唐茁栋 兰玉平(通讯作者)

( 1 大理大学 ， 云南 大理 671000 ； 2 大理大学附属攀枝花市中心医院 )

随着社会人口的老龄化，膝关节骨关节炎(osteoarthritis,OA)的发病率逐年增高,在60岁以上人群中的发病率高达37%[1-2]。中晚期OA患者会出现关节疼痛、活动障碍和畸形，严重影响日常生活。全膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKA)可以有效缓解关节疼痛，恢复关节功能，已广泛应用于中晚期膝关节骨关节炎的治疗。TKA手术出血量较大，应用止血带可以减少术中出血量，保持术野清晰[3]，减少术中止血操作，缩短手术时间，为骨-骨水泥之间粘合提供干燥环境，提高假体稳定性[4]。但应用止血带会增加术后隐性出血量，压迫神经、肌肉，增加术后肢体肿胀、疼痛，延迟关节功能恢复[5-7]，不利于加速康复，且止血带使用时间越长，肌肉损伤越严重。氨甲环酸(tranexamic acid, TXA)作为一种人工合成的纤溶酶抑制剂，通过可逆性结合纤溶酶原分子上的赖氨酸结合位点，抑制纤溶酶原与纤维蛋白的结合，从而阻止纤维蛋白降解，减少出血[8]。多项研究结果表明，TXA能够在降低TKA围术期总失血量和输血比例同时不增加深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)发生风险，有利于TKA患者的快速康复[9-10]。对于TXA的应用，我国也在髋、膝关节置换术围术期抗纤溶序贯抗凝应用方案的专家共识[11]中做出了规范。基于以上背景，本文旨在探讨在抗纤溶序贯抗凝方案进行围术期管理的初次TKA术中限制性使用止血带，对手术时间、失血量，膝关节活动度及并发症发生率的影响。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2018年1月-2019年5月于我院就诊行初次单侧全膝关节置换术的患者304例。纳入标准：(1)确诊为终末期膝关节OA且有TKA手术指征；(2)行单侧初次TKA。排除标准：(1)同期双侧TKA或1个月内分期单侧TKA，翻修；(2)既往膝关节手术史；(3)膝关节严重畸形：术前屈曲活动度<90°，内翻畸形>30°或外翻畸形>15°，其他重大神经肌肉骨骼疾病(包括先天性和发育原因)；(4)年龄<55岁或>80岁；(5)术前合并贫血(男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L)；(6)合并出血性疾病、正在接受抗凝药物治疗、肿瘤、慢性感染性疾病；(7)有氨甲环酸应用禁忌；(8)术中出血量较大需留置引流管；(9)有严重基础疾病不能耐受手术的患者；(10)因精神、心理、智力异常等原因不能配合功能锻炼。采用随机数字表法将所有患者分为2组，观察组154例为限制性使用止血带组(其中男70例，女84例)，对照组150例全程使用止血带组(其中男69例，女81例)。

2 方法

2.1 术前准备：入院后完善相关检查，对合并糖尿病、高血压病、冠心病等慢性基础疾病患者，在相关科室医生协助下，控制好基础疾病。术前30分钟静脉滴注头孢呋辛1.5g，对头孢过敏者，给予0.6g克林霉素预防感染。

2.2 手术方法：由同一组关节外科医师参与手术，主刀医师为同一位高年资主任医师。均使用后交叉韧带替代型骨水泥固定人工全膝关节假体(美国Smith&Nephew公司Legion全膝关节系统或中国爱康公司A3膝关节假体)。所有患者均采用神经周围阻滞+全身麻醉。术中控制性降压，控制平均动脉压在60-70mmHg或收缩压在90-100mmHg。2组患者均取膝前正中切口，髌旁内侧入路，清除关节内病变滑膜，所有患者均行髌骨成形术，不行髌骨置换。采用标准定位器械截骨，自体骨块封闭股骨髓腔，术中检查软组织平衡满意，予脉冲冲洗关节腔，骨水泥填充，置入人工全膝关节假体。放松止血带后检查软组织有无活动性出血，电凝止血，关节周围软组织“镇痛鸡尾酒”(罗哌卡因200mg+倍他米松5mg+盐酸肾上腺素0.1mg，加生理盐水稀释至60ml)浸润阻滞后关闭关节囊。观察术中出血情况，所有患者均未留置引流管，关闭关节囊后使用注射器于关节腔内灌注TXA2g(生理盐水稀释至20ml)。缝合切口，无菌敷料覆盖，弹力绷带由足底至大腿根部包扎术侧肢体。根据分组不同，观察组在准备安装假体进行创面冲洗前开始使用止血带，至假体安装完毕骨水泥凝固后释放止血带，对照组采用切皮前开始使用止血带至骨水泥凝固后释放，止血带压力均设定为250mmHg。

2.3 术后管理：抬高患肢，术后24小时拆除弹力绷带，24小时内切口周围冰敷。联合应用自控式镇痛泵(patient controlled analgesia，PCA)+每12小时静脉滴注氟比洛芬酯+口服NSAIDs类药物塞来昔布镇痛。术后予头孢呋辛1.5g预防感染。麻醉清醒后即可进食流质饮食，若无呛咳、呕吐可改为普通饮食。术后第1、3、7天复查血常规，对于血红蛋白<70 g/L 的患者予输血治疗，70-100 g/L 的患者，如出现明显的面色苍白、结膜及唇黏膜苍白、心慌、气促、头晕乏力等贫血症状时酌情输血[13]。麻醉清醒后即指导患者行踝泵及股四头肌等长收缩训练，术后第1天行直腿抬高训练及膝关节自主屈伸训练，术后第2天指导患者扶助行器下地行走。

2.4 抗纤溶序贯抗凝方案：全部患者切皮前30分钟静脉滴注TXA1.0g，术后3小时追加TXA1g静脉滴注。术后立即实施DVT预防措施，物理预防包括下肢气压治疗及指导踝泵功能锻炼，药物预防从术后6-8小时开始，口服利伐沙班10mg每天1次至出院。术后第5天行双下肢血管彩超，了解有无DVT及肌间静脉血栓形成。

3 观察指标及计算方法：记录手术时间，术中出血量，术后第1,3,7天血红蛋白水平，术后第1,3,7天膝关节疼痛VAS评分、术后3天肢体肿胀率、膝关节活动度，和术后相关并发症发生情况。根据Nadler提出的血容量计算公式计算术前血容量(blood volume,BV)：BV=k1×height3(m3)+k2×weight(kg)+k3，男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.604l；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。由BV和手术前后Hb值，根据Gross方程[15]计算出总失血量(total blood loss,TBL),TBL=术前Hb÷最终Hb×BV-BV。显性失血量(dominate blood loss, DBL)为术中出血量与引流量之和,即DBL=术中出血量+引流量,本研究所有对象均未留置引流管，故DBL=术中出血量。术中出血量=(吸引瓶数值-冲洗液量)+术中纱布称重。隐性失血量(hidden blood loss, HBL)，HBL=TBL-DBL。下肢周径测量选择髌骨上缘10cm处，肿胀率=(术后下肢周径-术前下肢周径)/术前下肢周径×100%。血栓的诊断标准参照肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成影像学检查操作规程。

5 结果

5.1 2组一般资料比较：2组患者间性别、年龄、BMI、手术侧别、入院血红蛋白比较，差异无统计学意义，说明2组基线一致，2组间具有可比性，见表1。

表1 2组患者术前一般资料比较

5.2 2组手术时间及围术期失血量比较：观察组手术时间较对照组延长(P<0.05)，且术中出血量高于对照组(P<0.05)，通过Gross方程计算所得的隐性失血量，观察组低于对照组(P<0.05)，但总失血量2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组手术时间和出血量比较

5.3 2组术后血红蛋白水平比较：术后1天、3天观察组的血红蛋白水平均高于对照组(P<0.05)，术后7天观察组的血红蛋白水平仍高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组术后血红蛋白水平比较

5.4 2组术后VAS评分比较：与对照组比较，观察组术后1天和术后3天的膝关节疼痛VAS评分在静息及活动时均更低(P<0.05)，且静息时评分低于活动时，术后7天和术后14天2组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组术后VAS评分比较

5.5 2组术后术后3天患肢肿胀率和膝关节活动度比较：观察组术后3天患肢肿胀率低于对照组(P<0.05)，膝关节活动度大于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 2组术后3天患肢肿胀率和膝关节活动度比较

5.6 2组术后并发症发生率比较：从术后并发症来看，所有对象中有来自观察组的97例出现术后贫血，但需要予以输血治疗的仅有4例，对照组术后贫血的患者有114例，接受输血治疗的患者有7例，观察组在术后贫血发生率及输血率上均低于对照组，但差异没有统计学意义(P>0.05)。术后有210例出现皮肤瘀斑，其中观察组89例，对照组121例，观察组发生皮肤瘀斑的患者少于对照组(P<0.05)。所有对象均无血栓事件发生，除皮肤瘀斑外2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 2组术后并发症发生率比较(n，%)

讨 论

TKA作为治疗晚期OA的主要手段，其治疗效果显著，可以有效改善患者生活质量[17]，95%的TKA术中会应用止血带[18]。其常见的应用策略有3种：(1)全程使用；(2)全程不使用；(3)术中部分时间段使用，时间节点由研究目的决定。本研究通过限制性使用止血带时间(仅在准备安装假体进行创面冲洗前开始使用止血带至骨水泥凝固后释放)与全程使用止血带进行对比，以期在止血带应用的安全性和有效性上找到平衡。

本研究中，观察组手术时间大于对照组，可能与缩短止血带的使用时间，会增加术中显性出血，术中需进行更多电凝止血操作，延长了手术时间有关。观察组术中出血量大于对照组，但通过Gross方程计算所得的HBL，观察组低于对照组，2组TBL经过对比，差异没有统计学意义，说明缩短止血带的使用，虽然术中出血有所增加，但患者术后隐性失血更少，2组总失血量并没有显著差异，从患者术后Hb水平来看，术后第1、3天，观察组Hb水平均高于对照组，术后第7天2组Hb水平差异无意义，说明限制性使用止血带、结合抗纤溶序贯抗凝，有效降低了围术期总失血量，改善了患者术后早期Hb水平，这也与文献报道[19,20]相符，出现这样结果的原因在于，观察组刚开始手术时并未使用止血带，有利于发现显性出血点，并进行有效止血，而对照组手术开始即使用止血带，术中受损的血管并没有出现活动性出血，造成止血不彻底，松开止血带后损伤的血管再次出血。此外，长时间使用止血带可引起组织缺血、缺氧，使血液纤溶系统亢进，从而促进局部组织出血[21]，松开止血带后，机体清理因下肢组织缺氧产生的代谢产物时会发生缺血后反应性充血[22]，这些原因最终导致隐性失血量增加。导致止血带疼痛的原因包括机械性压迫，皮肤、肌肉等软组织损伤和缺血再灌注损伤等。止血带充气时压迫肌肉组织，阻断血液运行，使动脉无法充盈，静脉回流受阻。患肢缺血缺氧时肌肉无氧酵解增加，产生大量乳酸，堆积的乳酸导致肌肉疼痛。而再贯通后会造成组织缺血再灌注损伤[23]，增加炎症因子释放[24]，止血带时间越长，肌肉损伤越严重，血清中炎症因子浓度就越高，组织肿胀、疼痛越严重，不利于术后早期功能恢复。本研究结果显示，观察组术后早期的VAS评分在休息及活动时均低于对照组，而到了术后第7、14天，2组的VAS评分差异已无统计学意义，说明限制性使用止血带，虽不影响远期疼痛，但可以有效减轻术后早期的疼痛和关节肿胀，而疼痛、肿胀又与患者康复休戚相关，尽可能减轻疼痛和肿胀，为早期功能锻炼和恢复提供了有利条件，对TKA患者加速康复有积极意义[24-26]。TKA术后的血栓相关并发症主要为深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，如不采取预防措施，TKA术后DVT发生率可达80%[27]。本研究将抗纤溶序贯抗凝理念应用在初次TKA围术期管理中，术前、术中、术后应用抗纤溶药氨甲环酸，术后及时序贯应用抗凝血药利伐沙班，联合采用物理预防措施(踝泵、气压理疗、早期下床活动等)预防血栓，2组患者均未出现症状性血栓并发症，虽对照组有1例患者出现术后贫血并予以输血治疗，但贫血发生率并无统计学意义，说明抗纤溶序贯抗凝治疗，不仅可以减少TKA围术期失血，提升患者术后Hb水平，还不增加静脉血栓栓塞症发生风险[28-30]。

综上所述，在TKA术中限制性使用止血带，即采用安装骨水泥型膝关节假体前开始使用止血带至骨水泥凝固后释放的止血带使用方法，同时术后采用氨甲环酸抗纤溶序贯利伐沙班抗凝的管理方案，可以减少术后隐性失血量，提高患者术后Hb水平，减轻患肢疼痛和肿胀，有利于患者早期功能锻练，加速患者康复，值得临床推广。本研究仍有一些不足，比如因纳入研究的时间较短，无法对患者进行HSS评分来评价患者远期关节功能恢复情况，也无法将假体远期生存率等问题纳入研究，还需更长时间的随访和相关数据的收集研究。