腹腔镜膀胱根治性切除及原位回肠新膀胱术的配合体会

束 玲，敖 平

(皖南医学院附属弋矶山医院 1.手术室；2.泌尿外科，安徽 芜湖 241001)

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，对于浸润性膀胱癌患者，膀胱根治性切除及原位回肠新膀胱术是较为理想的手术方式[1]。传统开放性手术创伤大、出血多，术后并发症发生率较高。近年来随着微创技术的不断发展，腹腔镜膀胱根治性切除及原位回肠新膀胱术已在国内外大型医疗中心广泛开展。我院2011年12月～2013年12月开展了8例该类手术，手术效果满意，现将手术配合体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例患者均为男性，年龄41～72岁；其中7例为移行细胞癌,1例为鳞状细胞癌。3例患者有膀胱部分切除手术史或经尿道膀胱肿瘤电切手术史。8例患者术前均行膀胱尿道镜检查及病理活检、B超、静脉肾盂造影(IVP)、CT或MRI检查，未发现远处或盆腔淋巴结转移,IVP提示上尿路形态及功能正常。

1.2 手术方法 患者取头低脚高仰卧位，气管插管全麻下实施手术。①采用4孔或5孔法建立腹腔镜通道。脐下缘作10 mm切口，置入10 mm Trocar，常规建立二氧化碳气腹，维持气腹压力约12 mmHg，腹腔镜进入观察，监视下于左右下腹腹直肌旁、左右髂前上棘上内方分别建立5 mm或10 mm操作通道，Trocar呈扇形分布。观察腹腔肠管无异常损伤，确定膀胱位置。于输尿管跨过髂血管处切开后腹膜，分离显露两侧输尿管，游离输尿管至膀胱入口处。游离膀胱两侧壁及底部，切开膀胱顶部腹膜，于膀胱外离断输尿管下段。游离显露两侧输精管、精囊腺，离断输精管。分离膀胱底部进入狄氏间隙，直至前列腺尖部。游离两侧膀胱侧后韧带，用Ligasure集束结扎后离断。切断耻骨前列腺韧带，阴茎背深静脉复合体予以缝扎。于前列腺尖部切断尿道，完整切除全膀胱。②开放取脐下正中约5 cm纵切口，依次切开各层进入腹腔，移除全膀胱标本。距离回盲部约20 cm处切取约45 cm回肠，用3-0可吸收线连续缝合回肠作端端吻合。将切取的回肠系膜缘用电刀切开，用碘伏和洗必泰液反复清洗此段回肠，用3-0可吸收线将回肠作W形吻合形成新膀胱。两侧输尿管各选取恰当位置植入，乳头外翻吻合输尿管与新膀胱，并各内置Fr7双J管。经尿道置入F22三腔气囊导尿管至新膀胱，导尿管与双J管用丝线相连以备日后拔除。于原膀胱位置放置成形后的新膀胱，将膀胱颈部置于最低位靠近后尿道以备吻合，逐层缝合脐下切口关腹。③再次建立气腹、置入腹腔镜，于腹腔镜下用3-0可吸收线连续缝合吻合新膀胱的膀胱颈部与后尿道。导尿管适当牵拉膀胱颈部，用生理盐水充盈新膀胱检查吻合口是否渗漏。术野彻底止血、清点器械纱布无误后放置盆腔引流管，缝合腹腔镜切口。

2 结果

8例手术均获成功,术中无肠道及血管损伤。手术时间280～450 min。出血量90～600 ml。1例术中输血400 ml。术后肠蠕动恢复时间约2～4.5 d，术后3～7 d拔除盆腔引流管，21～28 d拔除导尿管及双J管。术后住院时间10～25 d。术后4周左右检查新膀胱充盈良好，新膀胱容量约190～410 ml，无明显肾积水及输尿管返流。拔除导尿管后5例患者控尿基本满意；另3例患者存在不同程度尿失禁，通过盆底肌训练、定时排尿等方法于3～6周内逐渐恢复控尿功能。8例患者均随访3～18个月。其中1例因肿瘤局部复发伴全身转移而死亡，其余7例未见肿瘤复发或转移、生存良好。

3 手术护理配合

3.1 术前准备

3.1.1 患者准备 术前主要是患者的心理护理准备。以往膀胱癌根治切除手术都是开放性手术，也是泌尿外科的一项大手术。腹腔镜膀胱根治性切除及原位回肠新膀胱术是近些年开展起来的微创手术,目前尚未普及，而且微创方式失败时仍要中转开放手术。患者一般都对该术式的方法和疗效缺乏了解，术后还牵涉到排尿习惯的改变以及尿失禁、性功能障碍等并发症将导致其生活质量下降，患者普遍有较多顾虑。因此，术前一天手术室护士访视时应与医生一起向患者及其家属详细讲解该手术的简要过程、大概的手术时间、术后注意事项及预期效果等情况，适当介绍成功病例，鼓励其与同类患者相互交流。要强调微创手术的优点和可靠性，充分与患者及其家属沟通，了解他们的情绪和心理状态，取得他们的充分信任，消除他们的紧张、恐惧、焦虑、怀疑等不良心理，使患者满怀信心迎接手术。

3.1.2 器械物品准备 术前准备好微创手术器械和开腹手术器械各1套。微创器械物品主要有电子腹腔镜系统(包括30°腹腔镜、摄像头、显示器、冷光源、气腹机等)，手术辅助器械(包括腹腔镜血管钳、组织剪、无损伤抓钳、持针器、扇形牵开器、吸引器等)，切割与凝血设备(包括超声刀、Ligasure、Hem-O-Lock、单极/双极电凝、电刀、各种导线、脚踏开关等)，其他辅助用物(包括双J管、三腔导尿管、气腹管、冲洗管、引流管、引流袋、各型号丝线及可吸收线等)。上台前应开机接通电源调试有关仪器设备的使用性能,检查其是否可正常运转和满足手术需要，确保手术能顺利进行。为防止腹腔镜因体内外温差导致视野模糊，可另备灭菌保温杯和加热至70～80℃的无菌注射用水,用于术中预热腹腔镜镜头。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士的配合 手术室巡回护士应该熟悉术中所涉及到的各种仪器设备的性能，要熟练掌握它们的连接方法、使用步骤、注意事项以及简单故障的处理,尤其是腔镜设备[3]。另外还应该熟悉手术流程，及时满足手术及麻醉医师的术中需求。要做到：①患者入室后应仔细检查与核对患者个人信息、手术方式和侧别，注意有无携带影像学资料和术前或术中相关药物，建立好静脉通道，配合麻醉医师进行麻醉操作和给药。②合理摆放腹腔镜相关手术设备和仪器，便于术者操作。一般主刀医师位于患者右侧，可将监视器放置于患者脚端偏左侧。冷光源、气腹机、超声刀、电刀、Ligasure、脚踏开关、各种导线等物品有序摆放，以方便手术操作为原则。术前与器械护士或上台医生配合连接摄像头、超声刀、Ligasure、气腹机等设备，配合调节摄像头的清晰度和其他仪器的操作参数，确保术者能顺利使用。③合理摆放患者的手术体位。麻醉成功后将患者置于头低脚高仰卧位，可使术中患者肠管因重力作用偏向头侧，方便显露手术操作空间。注意固定好患者的四肢和肩部，用保护软垫贴于患者受压部位。术中要及时检查患者体位，注意观察受压部位的血液循环情况，必要时调节约束带的松紧度并按摩可疑部位，避免局部缺血甚至坏死。④加强术中对患者及台上情况的巡视。注意密切观察患者生命体征的变化，配合麻醉医师做好患者的液体管理，及时向麻醉医师及手术医师反映患者的异常情况。还应注意观察各仪器设备的工作状态，了解手术的进行情况，及时提供术中所需物品。

3.2.2 器械护士的配合 ①术前巡回护士应查阅相关资料熟悉手术配合步骤，通过与手术医生的交流来了解术者的手术过程、操作习惯、特殊用物等，预先对术中情况了然于胸，有利于快速准确的传递各种器械，配合术者顺利完成手术。②术前提前10～15 min洗手上台，有序摆放各种器械，仔细检查、安装、调试腹腔镜、摄像头、超声刀、Ligasure等设备，配合巡回护士连接好各种导线及管道，配合医生常规消毒、铺无菌巾单，配合术者建立腹腔镜操作通道和二氧化碳气腹。③配合术者于腹腔镜下完成膀胱根治性切除手术。递给术者腹腔镜抓钳和超声刀，用Hem-O-Lock和超声刀离断输尿管及精囊腺，用Ligasure切断两侧膀胱侧后韧带和耻骨前列腺韧带，递给术者持针器及约15 cm长的2-0可吸收线缝扎阴茎背深静脉复合体，于前列腺尖部用Ligasure切断尿道，从而完整切除膀胱、前列腺及精囊腺。④配合术者开放手术于直视下建立新膀胱。关闭气腹、撤除腔镜器械，打开开腹器械。术者取脐下正中纵切口进入腹腔后取出全膀胱标本，器械护士配合巡回护士及时将标本装入标本袋并送病理检查。当术者切取所需回肠后递给术者持针器和3-0可吸收线端端吻合回肠。配合术者将切取的回肠用碘伏和洗必泰液反复清洗，再用3-0可吸收线将此回肠作W形吻合形成新膀胱并吻合双侧输尿管，输尿管各内置Fr7双J管，留置导尿管至新膀胱，递4号丝线与术者固定导尿管与双J管。与巡回护士仔细清点、核对开放手术器械、缝针、纱布等物品，配合术者用7号丝线、1号丝线依次缝合腹壁开放切口各层。⑤配合术者重建气腹、于腹腔镜下用3-0可吸收线吻合新膀胱的膀胱颈部与后尿道。⑥术毕配合巡回护士整理各类导线，转移病人，清理敷料，仔细清洗、擦干各手术器械并及时送消毒供应中心吹干、灭菌。

4 讨论

腹腔镜膀胱根治性切除及原位回肠新膀胱术具有创伤相对小、出血少、恢复快、并发症少等优点，术后患者的生活质量较高[3]。为达到这些手术效果，术中需要合理的手术配合。除上述配合要点外，我们还有如下体会：①该手术为腹腔镜手术，腔镜设备良好的工作状态至关重要。应由专人负责管理这些仪器设备，定期检查和保养，每次使用都应做好登记工作。存放、运送腹腔镜设备时应注意防止意外损坏，可弯曲部件应避免过度成角和折叠，避免重物压迫，注意轻拿轻放。②器械护士术中、术毕应及时擦洗手术器械，避免因血渍干结、残留导致器械清洗和消毒困难。要注意及时清理超声刀、Ligasure、电刀、电凝钩等器械表面的焦痂，提醒术者在镜下使用上述器械时勿与金属接触。③由于现阶段该手术的手术时间仍较长，且患者多为中老年人，术中应注意防止二氧化碳蓄积所导致的高碳酸血症[4]。巡回护士注意在满足手术要求的前提下设定合理的气腹压力，灌气流量由低到高逐步调节，配合麻醉医师进行血气分析监测血中二氧化碳浓度、血氧饱和度、电解质等指标。④术中注意保持良好的手术间环境，减少人员走动，控制手术参观人数，严格执行无菌操作，开放入腹手术时提醒术者更换无菌手套，避免手术台的污染及交叉感染。

随着微创手术技术的不断发展，除传统腹腔镜手术外，膀胱癌根治性切除及原位回肠新膀胱术的机器人辅助手术[5]、单孔腹腔镜手术[6]、3D腹腔镜手术[7]将逐步在临床开展。无论技术如何发展，手术都离不开护理配合。术中全面、高效的护理措施和精确、娴熟的手术配合有效保障了手术的顺利进行和患者的安全，对手术具有重大意义。

【参考文献】

[1] 马潞林,毕海.腹腔镜膀胱根治性切除术及尿流改道的应用进展[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2012,6(1):1-3.

[2] 彭文成,翟凤萍.腹腔镜全膀胱切除术的手术配合和护理[J].徐州医学院学报,2010,30(8):556-557.

[3] 刘静，刘凤兰，赵桂荣.老年膀胱癌病人行根治性膀胱切除原位回肠新膀胱术的围手术期护理[J].全科护理,2012,10(1):57-58.

[4] 黄英凡,卢杏新，许献霞.腹腔镜下全膀胱切除并原位回肠重建新膀胱术围手术期护理进展[J].微创医学,2013,8(4):485-487.

[5] MOTTRIE A,SCHATTEMAN P,FONTEYNE E,etal.Robot-assisted laparoscopic radical cystectomy[J].Urologe A,2008,47(4):416-419.

[6] KAOUK JH,GOEL RK,WHITE MA,etal.Laparoendoscopic single-port radical cystectomy and pelvic lymph node dissection:initial experience and 2-year follow-up[J].Urology,2010,76(4):857-861.

[7] 刘皓,林天歆，许可慰，等.3D腹腔镜下根治性膀胱前列腺切除术的初步经验[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(10):767-770.