全胸腔镜肺叶切除47例报告

邓小乐，丁伯应

(皖南医学院附属弋矶山医院 胸外科，安徽 芜湖 241001)

自1992年Lewis报道第1例胸腔镜下肺叶切除术以来，微创技术在肺外科治疗中的技术日益成熟，应用愈来愈广泛。我院从2010年8月～2013年12月全电视胸腔镜行肺叶切除术47例，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组患者47例，男29例，女18例，年龄33～70岁，中位年龄57岁。临床表现有咳嗽26例次，痰中带血21例次，胸痛11例次，体检发现9例次。其中腺癌15例，鳞癌23例；硬化性血管瘤2例，炎性假瘤3例，错构瘤1例，结核球2例，支气管扩张1例。

1.2 手术方法 手术均采用静脉复合麻醉、双腔气管插管，健侧90°卧位。手术切口分别采用三孔法和四孔法，三孔法于腋中线第7肋间或第8肋间取1.5 cm切口作为胸腔镜孔，取腋前线第4肋间或第5肋间(上叶、中叶切除取第4肋间，下叶切除取第5肋间)切口5 cm为主操作孔，肩胛线第6肋间或第7肋间切口约1.5 cm为副操作孔；四孔法在三孔法的基础上，于腋前线第6或第7肋间增加一个副操作孔。对于肿瘤位于周围者，先行楔形切除送快速病理检查，根据病理结果决定是否行肺叶切除术。而对于肿瘤位于肺叶中央者，术前肺穿刺及纤支镜均不能明确病理者，直接行肺叶切除术，根据术中快速病理决定是否行系统性淋巴结清扫术。采用传统的肺动脉-肺静脉-叶间裂-支气管或肺静脉-支气管-肺动脉-叶间裂的单向式方法，肺血管及支气管均使用GIA处理。对于右肺肿瘤，行2～4、7～10组淋巴结清扫；左肺肿瘤行5～10组淋巴结清扫。左上肺叶切除7例，左下肺叶切除10例，右上肺叶切除11例，右中肺叶切除4例，右下肺叶切除15例。38例行系统性淋巴结清扫，清除淋巴结10～23枚，平均(15±4)枚。

2 结果

47例患者均顺利在全电视胸腔镜下完成手术，另有3例中转开胸，其中2例因损破肺动脉分支，1例因血管周围淋巴结钙化严重，难以分离。手术时间85～270 min，平均(165±32)min；术中出血30～150 ml，平均(65±27)ml；胸腔闭式引流时间3～12 d，平均(6±2)d。术后1例术后血胸，1例中叶肺实变，无死亡病例。38例术后病理证实为肺癌，TNM分期：Ⅰa期14例，Ⅰb期13例，Ⅱa期11例；术后随访3～36个月，肿瘤复发或转移5例，无瘤生存33例。

3 讨论

随着腔镜手术技术的发展，目前胸腔镜下肺叶切除手术切口有四孔法、三孔法，近来有作者报道单操作孔法[1]。四孔法有两个副操作孔，助手可以积极有效地暴露，可以相对降低手术者的操作难度。而单操作孔法取消了腋后线或肩胛线的副操作孔，对手术者的技术水平要求更高。本组25例采用四孔法，22例采用三孔法。胸腔镜孔Troca的置入很关键，应避免因胸膜粘连损伤肺，或误进入腹腔损伤腹腔脏器。手指进入胸腔探查是必要的，若胸膜粘连可以钝性分离，则钝性分离操作孔间的胸膜后仍可继续腔镜手术，否则中转开胸不可避免。对于矮胖患者，腔镜孔可以上移一个肋间。切口彻底止血，否则影响视野操作。

本组病例采用传统方法者17例，单向式30例。我们的体会是，对于传统式方法，由肺动脉-肺静脉-叶间裂-支气管顺序手术，与传统开放式手术思路一致，血管支气管易于辨认，初学者也易掌握，但对于肺叶发育不全者，其间的肺动脉难以显露，腔镜下处理往往较为困难，并且肺的翻转较多。而单向式肺静脉-支气管-肺动脉-叶间裂的处理手法，由表及里，减少肺的翻动，对于肺裂发育不全者存在优势，且容易上手，对助手要求不高，但血管支气管有时难以辨认。两种方式的结合运用，可提高手术的安全性，使手术顺利进行。本组手术有以下经验教训：①实行单向式右下肺叶切除时，必须注意保护中叶支气管[2]。本组1例因为内镜切割缝合器闭合中间干支气管后可能并非绝对密闭，膨肺时中叶肺仍能局部膨起，此时击发了内镜切割缝合器，此后中肺则无法复张，从而误切中叶肺。 ②术中需拉近视野将支气管动脉需妥善电凝止血。本组1例患者术后进行性血胸，再次胸腔镜探查发现支气管残端的末梢，在内镜切割缝合器两排缝合钉的间隙中，支气管动脉出血，然而术中并未发现有出血状况，可能是内镜切割缝合器的挤压作用导致其闭合，后又重新开放，引起出血。③实行右上肺叶切除时，需注意保护中叶肺静脉，一旦误切且术中未能及时发现，则会导致术后咯血的发生。本组1例术后反复发生少量咯血，术后2月复查CT提示右中肺实变，考虑术中损伤中叶肺静脉分支所致。

VATS肺叶切除术对技术要求较高，处理肺门血管是手术的关键。术中大出血的风险较大，而VATS下常缺少及时有效的止血方法，多需要及时中转开胸手术。所以，严格选择病例非常重要。我们选择腔镜病例的标准是肿瘤直径<5 cm，且术前CT提示纵膈淋巴结肿大<1 cm，与肺门血管无明显粘连，叶间裂发育良好。王俊等[3]认为，部分肿瘤直径>5 cm的非小细胞肺癌，行胸腔镜肺叶切除手术治疗也是合理可行的，与开胸手术相比在安全性、彻底性和有效性方面不存在差异。但需要经验丰富的胸外科医师及操作团队的熟练配合才能完成。游离肺门血管时操作要轻柔，在鞘内分离血管时，电凝钩务必向上方提起，使之与下方的血管保持一定的距离。另有3例患者中转开胸，其中2例因损破肺动脉分支，且都是在电凝钩分离血管鞘，钩起组织电凝后，突然发现下方的肺血管破裂出血，分析其原因是钩起的组织较厚，肺血管被误伤，或是电凝钩的方向与血管不平行，距离太近，电凝钩尾端误伤其下方的血管导致破裂出血。术中遇到意外出血情况，我们采用小纱布立即压迫止血，同时吸引器清理视野，如出血能够控制，可继续腔镜操作；若视野无法清理干净，必须毫不犹豫中转开胸。由于各个操作者经验及技术水平的不同，目前尚无中转开胸的具体标准，但根本原则是确保手术安全。

电视胸腔镜技术经过近20年的发展创新，以及腔镜器械的更新，多数学者已经证明腔镜下淋巴结清扫完全可行[4]。腔镜下手术视野放大，可以更清楚地显示淋巴结与肺血管的关系。本组38例肺癌患者均行系统性淋巴结清扫，理想状态是在包膜下将淋巴结完整切除，淋巴结碎裂后，将增加术中出血，增加完整切除的难度，且有癌肿术中播散之虑。本组病例对于右肺肿瘤，行2～4、7～10组淋巴结清扫；左肺肿瘤行5～10组淋巴结清扫。L4淋巴结位于主肺动脉窗内，上方为主动脉弓的下缘，下方为左肺动脉主干，深面为气管左侧壁。操作范围狭小，周围组织结构重要，操作难度很大。国内仅少数腔镜中心做L4淋巴结的清扫[5-7]。

多数学者认为电视胸腔镜肺叶切除手术时间与开胸无明显差异，也有认为电视胸腔镜手术时间更短[8-10]。可能与腔镜根据条件选择病例，而常规开胸组随机选择病例有关。本组手术时间85～270 min，其中左上肺叶切除时间较长，可能是腔镜手术技术刚发展起步，手术操作技术及经验不足、熟练程度不够有关，同时，胸腔镜下淋巴结清扫也使手术时间相对延长[11]。随着医疗设备的不断完善，医生技术水平的不断提高及经验的积累，手术时间将逐步缩短。

总之，全胸腔镜肺叶切除术具有切口美观，术后恢复快，患者容易接受，掌握好适应证，将成为肺部肿瘤主要的手术方式。

【参考文献】

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