输尿管精囊镜检在慢性精囊炎诊疗中的应用

柳长坤，王业华，周广臣，姚 浩，顾 晓

(扬州大学医学院附属苏北人民医院 泌尿外科，江苏 扬州 225001)

精囊炎是泌尿系统男性的常见疾病，其病因较多，绝大多数是由下尿路生殖道的炎性引起，尤其前列腺炎、急性精囊炎、精囊结石、前列腺或精囊脓肿和慢性附睾炎的反复发作导致，主要症状包括血精、会阴部坠胀、射精痛甚至部分患者伴有梗阻性无精子不育症，其病程较长，常规药物治疗效果欠佳。本研究通过输尿管镜插管诊治慢性难治性精囊炎及其伴发疾病共计30例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年5月～2013年6月苏北人民医院泌尿外科收治的慢性精囊炎患者30例，年龄24～54岁,平均(31±4)岁，已婚或有过性生活，病程6～48(18.5±2.6)个月。根据临床症状、实验室检查、辅助直肠超声、CT或MRI检查诊断为精囊炎，常规药物和物理保守治疗无效。临床表现：有反复尿道烧灼样痛伴尿急、尿频，会阴部胀痛不适，伴或不伴血精，部分有单侧或双侧睾丸痛，射精疼痛。辅助检查：直肠指检可触及肿大变硬的精囊并有触痛，所有患者均行直肠超声和CT或MRI检查，提示患侧精囊不同程度增大，密度不均匀，伴或不伴有精囊结石。实验室检查：全部患者精液常规在显微镜下检查可发现红细胞、前列腺液常规检查异常，白细胞明显增高，所有患者均无严重心血管疾病和无合并肝、肾功能不全，无手术禁忌症。

1.2 治疗方法 手术治疗组患者均采用连续硬膜外麻醉，取截石位，用Wolf F 8/9．8输尿管镜经尿道进入精阜部位。放水冲开前列腺陷窝开口，在输尿管导管引导下轻柔地进入前列腺陷窝，仔细检查陷窝后，后退精囊镜至陷窝开口处，轻度冲水并仔细寻找，在斑马导丝的帮助下找到双侧射精管口，通过射精管口进入精囊，观察双侧输精管壶腹及精囊的内部结构。可以清楚地观察到精囊呈多囊分隔状，内壁存在很多皱襞，有大量的小房小梁，可看到乳白色的精浆样物质；镜下检查精囊囊壁黏膜有无充血、水肿、出血灶，精囊腔内有无新生物、结石、分隔或其他解剖异常等。血精患者可见血性精浆样物质，炎症明显者可用生理盐水予以冲洗，直至血性液体冲洗干净，抗生素盐水冲洗精囊腔；合并精囊结石者可采用异物钳直接夹取或钬激光碎石后冲洗出；有息肉者可先取活检后用激光切除息肉送病检。退出输尿管镜，放置F18气囊导尿管于膀胱留置导尿。术后预防性静脉应用抗生素3 d，术后1～2 d 拔除尿管，住院时间3～6 d。嘱患者禁欲1月后开始排精并开始定期随访患者精液常规及血精、射精痛情况，全部患者治疗后随访至少半年。

2 结果

30例患者中有28例输尿管镜成功置入精囊内，其中24 例行双侧、4例行患侧镜检并冲洗。精囊镜检示慢性炎症者22 例，镜下见精囊内壁炎性水肿、充血，腔内透明的网格状粘连或呈多囊分隔状，其中3例严重者可见脓苔样覆盖，其中2例有明确散在出血灶，有微小结石颗粒存在，镜下用水将其冲出；均未见有新生物，结核和憩室病例。射精管梗阻扩张5例；手术时间14～52 min，平均(32±5)min；20例以血精为主要症状患者治愈，2例术后半年再发血精，间歇性发作，8例射精疼痛基本消失，6例会阴部不适者术后缓解，5例前列腺炎治愈，1例好转，3例精囊结石治愈，1例残留，5例少弱精子患者，3个月精液量从术前1.2 ml 提高至4 ml，术后6～9 个月内精液分析各参数较前明显提高，精子活力亦有所提高，恢复性生活后均存在正常射精和性高潮。术中、术后均未见逆行射精、尿失禁或直肠损伤、附睾炎等并发症。

3 讨论

精囊炎患者大多因血精、射精痛等症状而就诊，少数是因为结石、不育、检查发现结石或息肉等原因就医，慢性精囊炎是泌尿男科的常见病，多为良性自限性病变[1]。最常见发生的原因是射精管口梗阻引起的精浆排出不畅，长期淤积在精囊内，导致精囊内壁充血、炎症，血管破裂引起血精，长期炎症则会导致精囊结石形成。慢性前列腺炎可导致慢性精阜炎、精囊腺炎，炎症还可导致精囊壁的纤维化收缩及狭窄，导致精囊的扩大[2-4]，其临床症状与前列腺炎症状相似，精囊炎曾被当作慢性前列腺炎治疗，反复发作，效果不佳。其辅助检查如肛指、B超、CT或MRI示精囊腺明显增大，有时两侧不等。治疗上以往多采用经尿道射精管切开或局部理疗，常规抗炎药如左氧氟沙星或罗红霉素，中药或精囊穿刺药物灌注治疗，使得疾病迁延不愈，治疗效果不佳。本组血精及结石等精囊炎患者由于炎性分泌物在精囊腺腔内积聚，导致腔内粘稠度增加，加重精囊结石形成，当炎症波及射精管时，可导致射精管壶腹部和开口狭窄，使得分泌物不易排出，加重其在管腔内聚集，而感染又会显著影响精液中锌、镁、柠檬酸、果糖和pH的变化，从而进一步影响精子活力和生长能力。本次精囊镜检可以采用敏感抗生素局部灌洗及镜体本身对其狭窄有扩张作用，有利于引流及感染的消散，去除了梗阻引起精囊反复感染的因素，从而提高排出的精液量及精子的活力。精囊镜微创技术是治疗血精、梗阻性无精、不育症的新医学成果，目前已有大量研究证实了经尿道输尿管镜下治疗慢性精囊炎的安全性和有效性。同时，近年来国内相继已开展，说明输尿管镜下经解剖学途径治疗精囊炎是操作简单，诊断率较高，完全可行的，并发症少，具有良好的临床实用价值[5-8]。输尿管镜精囊镜治疗慢性精囊炎及伴发疾病，寻找射精管开口位置尤为重要。如在精阜处找不到射精管开口多提示射精管梗阻，可以在精阜小囊内侧壁上适当冲水，可见侧壁呈波浪状波动，此处即为射精管管壁，用输尿管导管戳孔开窗后可顺利引导进镜[9-10]。精阜及其周围组织质地软，操作过程中极易受损导致手术失败。

精囊镜具有操作方便，观察直接，并发症较少,效果肯定等特点,对药物治疗效果差的难治性慢性精囊炎是一种较好的治疗方法[11-12]，但是也应该认识到，由于精阜、射精管、精囊等组织质地柔软，精囊镜在理论上还是存在精道损伤的可能性，需要熟练掌握。 随着新的软性精囊镜的出现，在治疗精囊及伴发疾病方面会有更广阔的发展前景。

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