右美托咪定在腔镜甲状腺手术患者术后镇痛中的临床观察

檀彧庆,储 浩,王胜斌

(安徽医科大学附属安庆医院 麻醉科，安徽 安庆 246003)

随着外科技术微创化的发展，腔镜甲状腺手术在临床上应用越来越广泛。减轻患者术后的疼痛、降低此类手术患者术后出现的恶心呕吐等不良反应是本研究探讨和解决的问题。右美托咪定是高选择性的中枢和外周α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经[1]和降低恶心呕吐的作用[2]。本研究观察了右美托咪定在腔镜甲状腺手术患者术后静脉自控镇痛中的镇痛效果及其对术后恶心呕吐等不良反应的影响，为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究经本院伦理委员会批准，患者或其家属均签署知情同意书。选取择期腔镜甲状腺手术患者40例，男4例，女36例，年龄16～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，心电图检查无窦性心动过缓或Ⅱ度及以上传导阻滞，心功能Ⅰ～Ⅱ级，肝肾功能正常，无高血压、心脏病史，近期未服用镇静剂、抗抑郁药及β受体阻滞剂，采取随机双盲法分为两组，每组20例，分别为对照组(A组)和右美托咪定组(B组)。

1.2 麻醉方法 患者术前30 min肌肉注射东莨菪碱0.3 mg、苯巴比妥0.1，入室后常规监测心率、无创血压、血氧饱和度，开放上肢静脉。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼4～6 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，快速诱导气管插管，术中持续泵注丙泊酚5～7 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.15 μg/(kg·min),静脉间断注射维库溴铵1～2 mg。术中控制PETCO2在30～35 mmHg,麻醉深度BIS值维持在45～55。手术缝皮结束时停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。对照组(A组)手术结束前15 min静脉缓慢推注生理盐水作为负荷量，手术结束即刻行PCIA(枸橼酸舒芬太尼100 μg+格拉斯琼6 mg)；B组手术结束前15 min静脉缓慢推注右美托咪定0.8 μg/kg作为负荷量，手术结束即刻行PCIA(右美托咪定200 μg+格拉斯琼6 mg)。两组静脉镇痛泵均用生理盐水稀释至100 ml。持续输注2 ml/h，PCA量0.5 ml，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 ①观察并记录两组患者术后2 h、4 h、8 h、24 h、48 h镇痛、镇静评分。疼痛评分利用视觉模拟评分法(VAS评分法)：0分为无痛，10分为最剧烈疼痛。镇静评分采取Ramsay评分法：1分为不安静，烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，听从指令；4分为嗜睡状态，能被唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡，呼唤不醒。②观察并记录两组患者术后恶心呕吐、心动过缓、低血压或高血压、呼吸抑制及低氧血症等不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者年龄、身高、体质量和手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2 两组患者的术后VAS评分 B组术后2 h、4 h、8 h、24 h、48 h的VAS评分优于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者的术后Ramsay镇静评分 B组术后2 h、4 h、8 h、24 h的Ramsay镇静评分优于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者的术后不良反应发生情况 术后48 h 内B组的不良反应发生率低于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表1 两组年龄、身高、体质量和手术时间比较

表2 两组术后不同时刻VAS评分的比较

表3 两组术后不同时刻Ramsay评分的比较

表4 两组患者术后不良反应发生率的比较

3 讨论

在临床观察中，甲状腺手术无论是开放手术还是腔镜手术，由于术中较长时间的特殊体位：头部后仰，肩背部垫高，下颌、气管、胸骨接近成直线呈颈部过伸位，患者术后经常感到切口疼痛，尤其是术后的恶心呕吐有很高的发生率[3-4]。传统的观念认为甲状腺手术创伤小、术后疼痛轻微，以及麻醉性镇痛药物的呼吸抑制作用，故而临床上甲状腺手术的术后镇痛应用较少。通过我们长期的临床观察，甲状腺手术术后的切口疼痛和频繁发生的恶心呕吐是影响患者术后顺利康复的重要因素。

随着微创外科技术的迅猛发展，腔镜甲状腺手术由于其切口小且美容、住院时间短、并发症少等优势[5]，受到了广大患者尤其是年轻女性患者的普遍欢迎。我院自2011年开展腔镜甲状腺手术以来，至今已300余例，取得了很好的社会效益。但是由于腔镜甲状腺手术需要在颈部和胸部皮下利用二氧化碳建立操作空间，其皮下的创伤面积大，术后患者常会出现恶心呕吐，烦躁和疼痛等并发症。而其中术后恶心呕吐的频繁发作会导致切口处张力增加、出血、颅内压增高、机体水电解质平衡紊乱等并发症的发生[6]，对患者造成极大痛苦并影响手术效果和术后的康复。

我科曾尝试用舒芬太尼用于腔镜甲状腺手术患者的术后镇痛，取得了较好的临床效果，但术后患者的恶心呕吐一直未得到很好地解决。前期临床观察中将静脉镇痛泵改用右美托咪定，患者和手术医生的满意度大大提高。右美托咪定是高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有抗交感、镇静、镇痛并且对呼吸无抑制作用[7-8]。右美托咪定通过激动脑干蓝斑α2肾上腺素受体和脊髓后角α2肾上腺素受体，同时抑制延髓-脊髓神经元下行通路一级神经元的P物质和其他伤害性肽类的释放，从而产生镇静、镇痛的作用[1]。Massad等[9]研究发现右美托咪定可以减少腹腔镜手术患者术后恶心呕吐的发生率。其具体机制可能如下：①右美托咪定可能直接作用于中枢和胃肠道等其他部位的α2肾上腺素受体，从而产生抑制恶心呕吐的直接作用；②右美托咪定具有抗交感作用，抑制交感张力，降低儿茶酚胺的释放，对恶心呕吐具有间接抑制作用；③右美托咪定本身具有镇痛、镇静作用而减少阿片类药物的使用，降低了阿片类药物引起的恶心呕吐。Khasawinah等[10]发现应用右美托咪定能迅速缓解复发性呕吐综合征(CVS)的症状，说明右美托咪定有一定的止吐作用。同时有文献报道，右美托咪定0.08 μg/(kg·h)可应用于术后镇痛并取得良好的效果[2]。本研究发现右美托咪定组患者术后2 h、4 h、8 h、24 h、48 h的VAS评分及术后2 h、4 h、8 h、24 h的Ramsay评分明显优于对照组，其恶心呕吐的发生率也明显下降，不良反应少。Mcvey[11]认为小剂量的右美托咪定不会引起明显心血管反应，与本研究的观察结果一致。本研究在所有观察的病例中并未出现心动过缓、呼吸抑制和低氧血症的发生，在临床应用中获得了患者较高的满意度。

综上所述，右美托咪定术后静脉自控镇痛可为腔镜甲状腺手术患者术后提供良好的镇静、镇痛作用，明显减少恶心呕吐的发生且不良反应少，提高了患者的满意度，促进了术后患者的快速康复。

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