腹膜透析相关性腹膜炎致病菌及耐药性检测分析

汪 宏,方 靖,刘 鲲,丁 磊,罗 军

(黄山市人民医院 肾内科,安徽 黄山 245000)

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)相关性腹膜炎是PD患者最常见的急性并发症。随着各医院PD中心的随访制度、宣教培训、营养支持的逐步重视完善以及透析管道双联系统的普及应用，PD相关性腹膜炎发生率明显下降，但仍是目前持续性非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)患者退出和死亡的重要原因[1]。PD相关性腹膜炎治疗的关键在于明确各PD中心细菌谱、耐药状况，进而选择合理的经验性用药方案。本研究回顾性分析2012年1月～2013年12月在我科规律随访的发生PD相关性腹膜炎的CAPD患者细菌培养结果、耐药情况、疗效和转归，旨在明确本中心两年来PD相关性腹膜炎的细菌谱及合适的初始治疗方案，为临床提供借鉴。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2013年12月我科收治的PD相关性腹膜炎患者46例(共发生61例次)，男34例，女12例，年龄最大74岁，最小27岁，平均年龄(54±12)岁。肾脏基础疾病：慢性肾小球肾炎29例(63.0%)，糖尿病肾病9例(19.6%)，高血压肾损害5例(10.9%)，其他3例(6.5%)。

1.2 PD相关性腹膜炎诊断标准[2]符合下列3项中两项或以上即可诊断：①腹痛、透出液浑浊，伴或不伴发热；②透出液白细胞计数>100×106/L，中性粒细胞比例>50%；③透出液培养有病原微生物生长。

1.3 标本留取及给药方式 对疑似感染患者在使用抗生素前，采用无菌操作法，用EDTA抗凝管留取5 ml透出液送检腹水常规，用血培养瓶留取20 ml透出液送检细菌和真菌培养。药敏试验应用事先选定的抗菌卡，部分加做头孢唑啉和头孢他啶药敏。初始方案均为经腹给药。如患者合并发热等全身症状，在腹腔用药的同时，可以静脉使用抗生素治疗。

1.4 腹膜炎治疗方法 确诊腹膜炎后，先用PD液快速冲洗腹腔1～2袋，再予抗生素经验性治疗，头孢唑啉/万古霉素和头孢他啶/阿米卡星、单用左氧氟沙星。而后根据临床表现、培养结果及药敏改用敏感抗生素，疗程2～3周。发热患者体温正常3 d停用静脉使用抗生素。真菌性腹膜炎确诊后立即拔管，同时使用敏感药物至少10 d[3]。

1.5 统计学处理 计量资料表示为(均数±标准差)，差异性检验用t检验；定性资料表示为率或百分数，差异性检验用χ2检验。P<0.05为差异具有显著性。所有统计与分析采用SPSS 13.0统计软件进行。

2 结果

2.1 腹膜透析液培养阳性率及致病菌分布情况 46例患者61例次PD相关性腹膜炎，其中有36例发生1次腹膜炎，有6例发生2次腹膜炎，有3例发生3次腹膜炎，有1例发生4次腹膜炎。培养阳性42例次，阳性率为67.85%。致病菌分布情况见表1。表中菌类株数占比为总占比，菌种株数占比为分类占比。

表1 引起腹膜炎的致病菌分布情况

由表1可见，致病菌中革兰阳性球菌23例次(54.8%)，革兰阴性菌16例次(38.1%)，真菌3例次(7.1%)。革兰阳性菌以表皮葡萄球菌多见，革兰阴性菌以肺炎克雷伯菌多见。

2.2 腹膜炎致病菌的耐药性 见表2～3。

表2 引起腹膜炎的革兰阳性球菌耐药性

由表2可见革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑烷、利福平100%敏感；对莫西沙星无耐药，但有3例次(13.0%)不太敏感；对头孢唑啉、苯唑西林、氯洁霉素耐药30.4%；对庆大霉素、克林霉素耐药17.4%；对左氧氟沙星耐药13.0%。万古霉素与头孢唑啉耐药率比较差异具有显著性(χ2=6.07,P=0.014)；头孢唑啉与左氧氟沙星耐药率比较差异无统计学意义(χ2=2.04,P=0.153)；万古霉素与左氧氟沙星耐药率比较差异无统计学意义(χ2=1.43,P=0.232)。

表3 引起腹膜炎的革兰阴性杆菌耐药性

由表3可见革兰阴性菌对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南100%敏感；对氨苄西林耐药50%以上；对头孢他啶、氨曲南耐药18.8%；对左氧氟沙星、头孢匹美、头孢唑啉、头孢替坦耐药12.5%。头孢他啶、阿米卡星与左氧氟沙星耐药率比较差异无统计学意义(χ2=3.13,P=0.209)。

2.3 疗效与转归 治疗过程中药敏结果出来后需更换抗生素者22例次，治愈47例次，退出14例。61例次中，2012年发生37例次(腹膜炎发生率1次/25.9病人月)，9人转血液透析，2人死亡(1例死于腹膜炎，1例死于脑梗死)；2013年发生24例次(腹膜炎发生率1次/64病人月)，无转血液透析者，3人死亡(2例死于腹膜炎，1例死于心肌梗死)。

3 讨论

PD相关性腹膜炎是CAPD患者退出PD或死亡的重要原因，严重而持久的腹膜炎导致腹膜衰竭，是PD技术失败最常见的因素，也是患者终止PD转至血透的一个主要原因[4]，故应持续关注腹膜炎的预防和治疗。治疗的目的应该是迅速控制感染以及保护腹膜功能。

PD相关性腹膜炎的诊断和治疗在很大程度上依赖于病原学检查。本中心2012、2013年度腹膜炎感染率分别为1次/25.9病人月、1次/64病人月，培养阴性率32.15%，高于ISPD 2010指南提出的理想培养阴性率。考虑其主要原因与部分患者反复感染及入院前已使用抗生素有关，而部分特殊的病原菌，尤其是分支杆菌和真菌，往往培养要求较高或培养时间较长，这也提高了培养的阴性率。本中心尚未行腹透液离心后培养。

国内外文献报道[5]，PD相关性腹膜炎主要致病菌为革兰阳性球菌(42.1%～56.0%)，以葡萄球菌感染最常见；其次是革兰阴性杆菌(29.0%～35.5%)，其中大肠埃希菌最常见；而真菌感染约为1.3%～10.5%。本中心病原菌分布情况与上述报道基本一致，但最常见的革兰阴性杆菌是肺炎克雷伯菌。葡萄球菌感染多与接触污染有关[6]，感染途径首先考虑操作污染。

本中心透出液培养一般需要7 d获得病原菌，腹膜炎的初始抗生素经验性治疗尤为重要。一般采取“倒阶梯”的治疗方式，即一开始使用覆盖绝大多数革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的抗生素，而后根据药敏结果予以针对性用药。ISPD 2010指南推荐头孢唑啉(或万古霉素)联合三代头抱(如头孢他啶)或氨基糖甙类药物，只有当药敏结果支持喹诺酮类抗生素，才将其作为革兰阴性菌的经验性治疗[7]。本研究中，革兰阳性球菌对头孢唑啉的耐药率为30.4%，对左氧氟沙星耐药率为13.0%，对万古霉素均敏感，与目前国内文献报道一致[8]；而革兰阴性杆菌对左氧氟沙星耐药率为12.5%、对庆大霉素为6.3%、对头孢他啶为18.8%。对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南均敏感，较目前国内外文献报道低[9]。统计分析结果显示，革兰阳性球菌中万古霉素与头孢唑啉耐药率比较差异具有显著性，头孢唑啉与左氧氟沙星耐药率比较差异无统计学意义，万古霉素与左氧氟沙星耐药率比较差异无统计学意义。革兰阴性杆菌中头孢他啶、阿米卡星与左氧氟沙星耐药率比较差异无统计学意义。这表明左氧氟沙星和头孢他啶、头孢唑啉一样，在本中心可以作为经验治疗用药。按照抗生素初始治疗方案“中心个体化”的主张，在本中心PD相关性腹膜炎治疗中，革兰阳性球菌感染者由于莫西沙星和利奈唑烷没有用药经验，可选用万古霉素、左氧氟沙星、头孢唑啉。万古霉素广泛应用可导致耐万古霉素肠球菌的产生，故应注意监测万古霉素的耐药情况[10]。革兰阴性杆菌感染者可根据患者的残余肾功能状况适当调整抗生素，残余肾功能较佳者可选用头孢他啶，由于本中心哌拉西林/他唑巴坦没有用药经验，亚胺培南易产生二重感染，故一般不作为常规用药；残余肾功能差者可选择阿米卡星。此外还应每年监测腹膜炎的感染率及细菌谱的变迁，进一步提高透出液培养阳性率，以指导治疗。

真菌性腹膜炎多发生于腹膜炎反复发作、使用免疫抑制剂、营养不良及长期或反复使用抗生素的患者，治疗棘手，病死率高。前几年我们曾采取静脉及腹透液中使用抗真菌治疗的药物，但无1例有效。ISPD 2010 指南建议一旦确诊真菌性腹膜炎，应立即拔管。本研究中3例真菌性腹膜炎确诊后立即拔管，同时使用抗真菌药物治疗10 d，均治愈。因此对反复发作腹膜炎患者应尽早拔管[11]。

综上所述，革兰阳性球菌仍是PD相关性腹膜炎的主要致病菌，PD相关性腹膜炎治疗上应当结合病原学临床特点和药敏，按照初始治疗方案“中心个体化”的主张选择适当的抗生素，进行早期、规范化的治疗，同时应进一步提高透出液培养阳性率以指导治疗。对于反复发作腹膜炎及真菌性腹膜炎等临床病情不能控制者需及时拔管治疗，待腹膜感染控制后可再次置管[12]。

【参考文献】

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