高强度聚焦超声消融治疗子宫肌瘤的临床评价

沈忠兵，朱向明，倪观太，江 峰，刘表虎

(皖南医学院附属弋矶山医院 1.超声医学科;2.妇产科，安徽 芜湖 241001)

子宫肌瘤是育龄妇女的常见良性肿瘤，其发生率在70%以上，约占妇科良性肿瘤的52%，约有30%的患者因经量增多、经期延长、贫血等症状需要治疗[1-2]。多数子宫肌瘤药物治疗效果不理想，部分患者不愿接受手术切除。高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)治疗技术的发展和应用，为子宫肌瘤提供了一种新的微创治疗方法[3]。我院从2011年7月开始使用HIFU治疗52例子宫肌瘤患者，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年7月～2012年2月我院收治的52例(87个肌瘤)经临床明确诊断进行HIFU治疗的子宫肌瘤患者，年龄28～52岁，平均(45.8±2.7)岁。均有月经增多，经期延长及不同程度的贫血等临床症状。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①经临床和影像学诊断确诊；②生育后，绝经前患者；③瘤体径线在10～120 mm；④位于肌壁间、浆膜下和黏膜下的单发或多发的肌瘤；⑤自愿接受HIFU治疗。排除标准：①子宫颈肌瘤，且肌瘤血供丰富，MRI信号均匀的；②>10 cm阔韧带肌瘤；③高度可疑为恶性肿瘤；④严重心肺疾病的患者。

1.3 仪器及方法

1.3.1 仪器 JC200型聚集超声肿瘤治疗系统。

1.3.2 术前准备 包括皮肤准备和肠道准备。皮肤准备为备皮及预计治疗超声通道区域皮肤的脱脂、脱气；肠道准备是在治疗前进行导泻，清洁灌肠，以降低肠道损伤的风险及避免气体对超声图像的干扰。

1.3.3 HIFU治疗 治疗在镇静镇痛下进行，静脉按时按量给予芬太尼和咪唑安定，使患者处于清醒或浅睡眠状态。膀胱适量充盈，并用适当的张力水囊，使病灶暴露充分，有足够的安全声通道。确定肌瘤范围，完成治疗计划。开始治疗，多选择点打，治疗参数：定点1～3 s，休息2～5 s，功率300～400 W，术中根据患者耐受程度调节治疗功率及重复频率。超声实时监控治疗过程，当团块样变化灰度覆盖治疗区及CDFI显示病灶无血流信号为实时评价治疗有效。治疗时间在30 min～3 h不等。

1.4 评价指标

1.4.1 有效性指标 ①治疗前、治疗后1个月行增强MRI检查，计算靶肌瘤体积消融率(无强化区体积/靶肌瘤体积×100%)；②治疗后6个月、12个月行MRI平扫，计算靶肌瘤体积缩小率(治疗前肌瘤体积-治疗后随访时肌瘤体积)/治疗前肌瘤体积×100%，计算体积公式V=0.5233×a×b×c(a、b、c为靶肌瘤的三维经线)；③治疗后6个月、12个月复查血常规，观察和记录患者的血Hb水平以及月经量和经期的变化(经量减少百分比以患者术后、术前所用同种卫生巾的数量比，得出术后月经量占原月经量的百分比)。

1.4.2 安全指标 根据患者的症状、体征及相关检查结果，监测不良事件，并采用国际放射治疗协会的SIR分类法，评价不良反应的发生率和严重程度：A.无需治疗，无不良后果；B.简单的治疗，无不良后果；C.有必要的住院治疗，住院时间<48 h；D.有重要的住院治疗，住院时间>48 h；E.永久性后遗症；F.死亡。SIR分级A～B为一般不良反应；C～D为重要不良反应；E～F为严重不良反应。各级不良反应病例数除以患者总例数为不良反应发生率。

2 结果

2.1 HIFU消融治疗子宫肌瘤有效性

2.1.1 靶肌瘤体积消融率 治疗前子宫肌瘤强化明显(图1A)，HIFU治疗后1个月52例87个肌瘤，增强MRI均显示靶肌瘤内为大量的无强化区(图1B)，靶肌瘤消融率为(83.2±13.6)%，其中45例患者81个肌瘤消融率在80%以上，占靶肌瘤总数的93.10%。

2.1.2 靶肌瘤体积缩小率 HIFU治疗后6个月、12个月复查MRI，平扫MRI显示治疗后6个月靶肌瘤体积缩小(图1C)，12个月靶肌瘤体积明显缩小(图1D)，与治疗前比较差异有显著性(P均<0.05)，见表1。

2.1.3 临床症状及Hb的变化 HIFU治疗后6个月、12个月，52例患者月经量减小、经期缩短，血Hb水平明显改善，详见表1。

表1 52例患者HIFU治疗前后的临床症状及血Hb水平的变化

2.2 HIFU消融治疗子宫肌瘤的安全性 52例患者治疗后均可以正常活动，治疗后多数病人(50例)有治疗区域或下腹部胀痛，临床不良反应及SIR分级详见表2。

表2 52例患者HIFU治疗的并发症及SIR分级[n(%)]

并发症类型A级B级C级D级E级F级发生率治疗区域下腹痛464000096皮下软组织损伤310000059阴道血性分泌物216000052骶尾部/臀部疼痛2200007.6下肢疼痛0110001.92血尿0500009.6发热60000011脐部流液0400007.6

3 讨论

子宫肌瘤治疗的方法很多，目前多在腔镜下行肌瘤剔除术，其他治疗有子宫切除、药物治疗、肌瘤栓塞术等，肌瘤剔除术是一种保留子宫的手术治疗方式，但其仍为一种创伤性治疗，并发症多[4]，药物治疗可以减轻病人的症状，但病人易产生许多的内分泌方面副反应，停药后易复发。子宫切除术可以达到根治肌瘤的目的，但子宫的丧失可导致较多的并发症，且产生内分泌方面副反应。肌瘤栓塞术(AE)及其他经皮穿刺物理治疗都有局限性，而HIFU治疗子宫肌瘤的基本特征是非侵入性和三维适形消融，能在体外精确定位灭活靶肌瘤，具有良好的疗效性[5-7]。

利用超声波在人体组织具有较好的穿透性及可聚集性的特点，可将低强度超声波从体外聚焦于体内的靶区域内，形成一个高强度的焦域区，其产生的生物学效应使靶区域内组织细胞顷刻发生凝固性坏死[8-10]。有研究显示[11]，子宫肌瘤体积消融率达10%，就有临床症状的缓解，当消融体积达到60%时，其临床症状改善相当于子宫肌瘤摘除术的效果，通常将消融体积≥60%作为消融成功的标准，但肌瘤残留太多易复发生长，所以在安全前提下尽可能消融治疗。本组研究中，96%的子宫肌瘤体积消融率达到了80%以上，明显高于Morita Y[12]报道的60%和Stewart EA[13]报道的10%。子宫肌瘤经超声消融后，其凝固性坏死组织在体内被吸收或经阴道排出，本组研究显示治疗后6个月、12个月子宫肌瘤缩小率分别为56%、70%，明显高于Morita Y报道的39%。

由于术前经过严格的皮肤及肠道准备，在治疗过程中通过机载超声实时监控，以及治疗探头高强度聚焦，高精度定位优点，使靶肌瘤得到消融，而周围组织器官可得到尽量保护，并且治疗是在镇静镇痛下进行，患者能够表达治疗中的不适，使医生在治疗时可避开可能造成不良反应的敏感区域。所以在本组超声消融子宫肌瘤的不良反应中，96%的不良反应为轻度(SIR分级为A～B),1.92%为中度(SIR分级为C～D)，最后均完全恢复，严重的不良反应(SIR分级为E～F)发生率为零。

综上所述，把握好超声治疗子宫肌瘤的适应证，超声消融子宫肌瘤具有较可靠的疗效性，它是一种非侵入性治疗，在镇静镇痛下体外发射超声体内聚焦即可消融靶肌瘤，不用穿刺，并发症少且轻，恢复快，是当前治疗子宫肌瘤另一种可行的新方法。

【参考文献】

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