初探乳管镜在乳腺导管内病变诊断的应用

毛锦锋,丁 云,周彦君

(南京医科大学附属无锡市妇幼保健院 乳腺科，江苏 无锡 214002)

乳腺大部分良性及恶性病变被认为发源于末端导管小叶单位(TDLU)的上皮。自发性乳头溢液(spontaneous nipple discharge，SND)是一种非生理性单侧单导管系统乳头溢液。导管内乳头状病损占乳腺疾病的大约1%～2%[1]。实性乳头状瘤约有4%～11%发展为恶性，异型性乳头状瘤的恶性可能性为33%[2]。病变良恶性的诊断是首要问题，常规的操作方式是影像学诊断，手术切除扩张导管。乳腺导管镜的优势在于它可以从乳头直接到达导管系统，导管上皮的可视化可以使手术者精确定位导管病损，使组织取样准确化，在外科医生切除时提供定位。本次研究的目的是比较超声、钼靶及导管镜诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究2009年11月～2013年11月间本院接受乳管镜检查的370例自发性乳头溢液患者，34例患者因导管狭窄致导管镜失败，总成功率为90.8%(336/370)，所有导管镜检查均由同一医师进行。46例患者检查未发现导管内病变，此类患者均密切随访；最终病理证实213例患者为实性乳头状瘤，54例患者为乳头状瘤病，23例患者为癌前或恶性病变。患者均有3个月内的钼靶、超声结果。成功接受导管镜检查后，290例患者均接受手术切除病变的导管系统。

1.2 数据与分析 超声发现的乳头状瘤、囊性病变及导管扩张；钼靶发现的肿块、结构紊乱及微钙化；病理学检查中的乳头状瘤、多发乳头状瘤病及恶性病变；导管镜检查中的导管内乳头状瘤病变及导管内表面异常：以上发现均为阳性发现。导管镜操作假阴性为：导管镜操作不能完成或导管镜检查无明显异常发现但症状持续，最终手术治疗发现病变。手术切除的病理结果显示213例为实性乳头状瘤，54例为多发乳头状瘤病，23例为癌前病变或恶性病变。在导管镜检查中发现实性乳头状瘤11例，多发乳头状瘤病11例，1例为管壁不规则，这些患者接受手术治疗后病理结果显示，3例患者为浸润性乳腺癌，12例患者为导管内癌，8例患者为导管上皮不典型增生。

乳头溢液的持续时间为2～60个月，中位时间13.5个月。139例患者右侧乳头溢液，151例患者为左侧乳头溢液。170例(58.6%)暗红色血性溢液，淡黄色浆液性溢液108例(37.2%)，乳白色溢液12例(4%)。导管镜检查操作中结果均被记录。置管过程平均持续(10.7±2)min(范围为2～20 min)。导管内病变在乳头开口处1～8 cm内，平均距离为(3.1±1)cm。患者随访时间为2～53个月,平均为(22±3)个月。

最终病理结果确诊为实性乳头状瘤213例，见表1。导管镜发现191例患者病变为实性乳头状瘤，超声发现71例患者为实性乳头状瘤，3例患者为多发乳头状瘤病，27例患者为正常超声声像，46例患者为导管扩张。11例患者超声及钼靶均未检查出导管内病变。

评估最终病理确诊为多发乳头状瘤病的54例患者，见表2。31例患者导管镜中显示多发乳头状瘤病。16例患者超声显示多发乳头状瘤病，钼靶均提示导管内病变如肿块影或微钙化。另20例超声显示实性乳头状瘤，其中9例钼靶显示微钙化，6例钼靶显示结构紊乱，4例钼靶未见明显异常，术后病理证实为多发乳头状瘤病。

评估恶性或癌前病变患者23例，见表3。11例患者导管镜诊断为实性乳头状瘤。5例患者为钼靶显示微钙化，导丝定位下病损切除后，病理显示导管内癌。另2例因肿块较大而行手术，术后组织病理学显示导管内癌。

表1 最终病理确诊实性乳头状瘤患者分析(n=213)

表2 最终病理确诊多发性乳头状瘤病患者分析(n=54)

表3 最终病理确诊恶性或癌前病变患者分析(n=23)

2 结果

使用超声、钼靶与导管镜临床诊断结果及病理诊断相比较，乳腺导管内病变诊断方式的敏感性分别为：超声为67.6%，钼靶为66.2%，导管镜为93.1%。可见，乳管镜是乳腺导管内病变诊断中更为敏感的检查方法，值得临床推广应用。

3 讨论

乳头状瘤病变占乳腺良性病约10%[3]，乳头状瘤病变包括一系列疾病谱：良性乳头状瘤、多发性乳头状瘤病及乳头状癌，大多数乳头状病变(75%)位于乳腺的中央区。乳头溢液是常见的初始症状，无论是否为血性液体。实性乳头状瘤常位于乳腺组织的中间，患者常见年龄为40～50岁。多发性乳头状瘤病常位于外周乳腺组织及较年轻患者。体格检查、超声、钼靶及导管镜可以协助诊断。当乳头状瘤必须达到一定的体积且位于乳头附近时才能在体格检查中查出；在钼靶检查中，乳头状病变显示为结构紊乱、肿块或微钙化；但超声及钼靶均不能明确区分恶性及良性病变。

Grunwald等[4]发现超声的敏感性为67.3%，特异性为61.5%，敏感性较包括导管镜在内的其他检查高。在本次研究中我们同样发现超声的敏感性较高。乳头溢液的患者均推荐行钼靶检查，但钼靶检查的阳性预测率较低(16.7%),一些文献报道钼靶的敏感性为37.9%～59%。本次研究的钼靶敏感性为66.2%。Yamamoto等[5]报道了导管镜敏感性为97.5%，阳性预测值为97.5%。Grunwald等[4]报道敏感性为55.2%，而Denewer等[6]报道的阳性预测值为85%。Vughan等[7]发现导管镜对乳头状瘤的敏感性为73%。本次研究各项检查的敏感性与其他研究相比，并无明显差异。

在进行导管镜检查时，乳头溢液必须出现，否则难以确定受累导管，仪器难以进入未扩张的导管。位于中央的乳头状瘤在导管镜操作时可视失败并不常见，但是在位于周围或多发乳头状瘤病中常见。以上提及的辅助诊断工具可以解决看不见的问题，需警惕多发乳头状瘤病可能与恶性或癌前病变相关。另外，乳头状瘤的大小及表现也需注意，Chang等[8]报道影像学直径超过15 mm的乳头状瘤有更大的恶性风险。导管壁结构、患者年龄、先前乳腺疾病史等均应慎重考虑治疗方式。总之，乳腺导管镜是目前诊断导管内病变的较有效方法。

【参考文献】

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