右旋美托嘧啶对患儿全麻术后苏醒的影响

邓嘉陵，李军祥，杨小霖

(1.南充市东方医院麻醉科；2.川北医学院附属医院麻醉科，四川 南充 637000)

脊柱裂病(spinal dysraphism，SD)是儿童常见的脊柱手术之一，为防止脑脊液漏出，术后一定时间需要保持俯卧位，足够的镇痛和平稳的麻醉复苏显得至关重要。阿片类药物是用于急性疼痛处理的主要药物，由于存在呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应，在患儿俯卧位时应用需特别谨慎[1]。因此，探讨麻醉辅助药对此类手术全麻术后苏醒的影响尤为重要。

右旋美托嘧啶是特异性的α2受体激动剂，具有镇静、抗交感和镇痛等作用，作为麻醉辅助用药在术中应用能有效地降低术后疼痛、苏醒期躁动(emergence agitation，EA)和寒颤的发生率，且很少引起呼吸抑制[2-3]。因此，本研究旨在观察右旋美托嘧啶辅助全麻，能否有效地降低SD手术术后疼痛和EA的发生率。

1 材料和方法

1.1 临床资料

40例ASA分级Ⅰ～Ⅱ级、8～12岁行择期SD手术的患儿，随机分为试验组(右旋美托嘧啶组)和对照组(等容量生理盐水组)。排除标准：伴有心、肝、肾、呼吸系统疾，活动或智力障碍，对α2受体激动剂过敏，正在使用β受体阻滞剂、西咪替丁、地高辛、α2受体激动剂、抗惊厥类药物和精神类药物等的患儿。

1.2 方法

本研究为随机对照双盲试验。采用excel 2003软件将40例患者随机分成I组和Ⅱ组，患者并不知道自己的分组。采用50 mL空针将右旋美托嘧啶配制成50 mL的溶液，对照组则配制成等容量的生理盐水，分别标记为A药和B药。采用密闭信封法决定患者需泵入A药还是B药。实施麻醉的麻醉医生不知道病人的具体分组，也不知道泵入的药物，配制药物的和实施麻醉的均为不同的麻醉医师。所有病人在麻醉诱导前1 h肌注胃长宁0.01 mg/kg。常规监测SpO2、心电图(ECG)和无创血压。8%七氟烷麻醉诱导，静脉给予芬太尼2 μg/kg及罗库溴铵1 mg/kg行气管插管。术中吸入七氟烷维持麻醉，新鲜气流量为2 L/min，维持呼末CO2分压 35～40 mmHg。放置食管体温探头，采用保温毯维持体温于36～37 ℃。采用脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度，调节七氟烷浓度维持BIS值45～55。麻醉后摆好俯卧位体位后立即开始试验，静脉缓慢给予A药或者B药0.25 mL/kg后持续泵入0.125 mL·kg-1·h-1维持。维持心率和平均动脉压于基础值±20%，术中根据血压及心率变化间断追加芬太尼0.5 μg/kg维持麻醉，并根据肌松监测给予罗库溴铵维持肌松。根据“4-2-1原则”维持液体输入。开始缝合皮肤时停止输入试验药物。手术结束时停止吸入七氟烷。给予新斯的明50 μg/kg配合胃长宁0.02 mg/kg拮抗残余肌松药作用。当患儿清醒，自主呼吸恢复，SpO2>95%，能按指令活动上肢时，拔除气管导管。拔管后送入术后恢复室(postoperative recovery room，PACU)监护。

1.3 评估指标

记录从停药后到睁眼、自主呼吸恢复及拔管时间。麻醉前和结束后称量七氟烷挥发罐重量(精确到0.001 g)，并记录其消耗量，以及芬太尼用量。进入PACU后，采用改良客观疼痛评分(modified objective pain score，OPS)[4]评估患儿疼痛。麻醉复苏情况采用改良Aldrete评分(modified aldrete score，MAS)[5]，恢复期烦躁(emergence agitation，EA)采用agitation cole score(ACS)评分[6]。每30 min评估1次，直至2 h。记录MAS=10分的时间，若OPS≥4或ACS为 4或5分且持续时间大于5 min，给于芬太尼0.5～1 μg/kg进行补救镇痛，记录补救芬太尼用量，以及第一次使用芬太尼的时间。若患儿出现恶心、呕吐2次以上，给于0.1 mg/kg昂丹司琼，最大剂量为4 mg。

1.4 统计学分析

使用SPSS15.0进行数据分析，两组之间计数资料采用卡方检验(χ2检验)，非参数数据采用Mann-Whitney U检验，连续计量资料采用两独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿一般情况比较无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般情况比较

两组患儿术中情况比较，试验组芬太尼、七氟烷用量比对照组减少(P<0.05)；麻醉复苏时间，术中低血压和心动过缓发生率两组无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患儿术中情况比较

*P<0.05，与对照组比较。

两组患儿术后情况比较，右旋美托嘧啶组患者拔管后即刻疼痛明显(OPS≥4)的发生率、需要芬太尼和发生PONV的比例均少于对照组(P<0.05)，且达到MAS=10的时间短于对照组(P<0.05)，首次需要芬太尼镇痛的间隔时间晚于对照组(P<0.05)。两组患儿术后躁动和寒颤的发生率无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患儿术后情况比较

*P<0.05，与对照组比较。

3 讨论

SD矫正术引起的术后疼痛明显，必将增加术后阿片类药物的用量。但是，围术期阿片类药物用量的增加将会伴随术后恶心、呕吐和呼吸抑制风险的增加。患儿采用七氟烷吸入麻醉可能会增加术后躁动的发生[7-8]。SD矫正术后由于患儿处于俯卧位，更需麻醉恢复期保留良好的镇痛效果，且谵妄、PONV和呼吸抑制的发生率越少越好。右旋美托嘧啶是特异性的α2受体激动剂，具有镇静、抗交感、镇痛、心血管稳定和轻微的麻醉作用。目前多项研究表明在患儿麻醉中使用右旋美托嘧啶能使麻醉恢复更为平稳[9-10]。近来，右旋美托嘧啶在青少年脊柱矫正术中可作为行神经电生理监测时有用的辅助用药[11]。

本研究发现患儿俯卧位行脊柱手术时，在吸入七氟烷麻醉的基础上静脉辅助使用右旋美托嘧啶能减少芬太尼和七氟烷的用量，同时能减缓术后疼痛并加快麻醉苏醒(MAS=10)，且血流动力学易维持稳定。这可能是由于右旋美托嘧啶具有镇痛和轻微的阿片类作用的缘故[2]。本研究结果和Al-Zaben[10]的研究结果相似。在本研究中，右旋美托嘧啶组患儿首次需要镇痛药的时间是明显延迟的，说明右旋美托嘧啶镇痛和轻微的阿片类作用在术后也是持续的[4]。临床研究发现术后躁动的发生率学龄前儿童高于学龄儿童[12]。本研究中使用右旋美托嘧啶的患儿术后无躁动现象，说明在患儿术中使用右旋美托嘧啶有助于消除七氟烷麻醉后恢复期烦躁的发生。

右旋美托嘧啶对患儿麻醉后苏醒和拔管时间的影响是有争议的[1，13]。本研究表明两组患儿苏醒和拔管时间没有差异，但是使用MAS达10进行评估时，右旋美托嘧啶组要早于对照组。尽管如此，两组时间差异在10 min左右，其临床意义可能并不明显。因此本研究结果显示右旋美托嘧啶使麻醉后苏醒延迟并不明显。可能是与右旋美托嘧啶使芬太尼的用量减少，且消除了恢复期烦躁的发生有关。近来的Meta分析发现，尽管α2受体激动剂具有镇静作用，但其在围术期使用不会使苏醒延迟[4]。

本研究没有发现两组患儿寒颤的发生率有差异，而右旋美托嘧啶组患儿PONV的发生率较低，可能与术中芬太尼用量减少有关。

综上所述，在患儿行脊柱手术时使用右旋美托嘧啶能使麻醉后恢复更为平稳，在一定时间内有持续镇痛的作用，能减少或避免严重躁动现象的发生，值得临床参考使用。

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