改良8字钢板半骺板暂时性阻滞术治疗佝偻病下肢成角畸形

房凤岭，任秀智，杨廷克，袁桐强，徐金武

改良8字钢板半骺板暂时性阻滞术治疗佝偻病下肢成角畸形

房凤岭，任秀智，杨廷克，袁桐强，徐金武

目的：探讨改良8字钢板半骺板暂时性阻滞术治疗佝偻病下肢畸形方法及疗效。方法：佝偻病儿童19例35处膝关节，成角畸形约7°～30°，均接受改良8字钢板手术治疗。结果：术后平均随访时间18个月(6～30个月)，31处股骨和胫骨的成角畸形获得满意矫正，并恢复了正常的下肢机械轴线；2例矫形失败，后期行截骨矫形手术。结论：改良8字钢板手术治疗儿童佝偻病膝内外翻畸形，具有手术切口小，骨组织损伤小，螺钉不易断裂，不破坏引导性生长，安全经济，并发症少等特点。

8字钢板；暂时性阻滞术；佝偻病；下肢成角畸形

低磷性佝偻病往往造成下肢畸形，主要表现为膝内、外翻畸形。我院自2009年6月—2012年6月，采用改良8字重建钢板加压螺钉骺板阻滞手术治疗19例，效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共19例，男9例，女10例；平均年龄12.3岁（8.3岁～14.5岁）。均进行过积极治疗，遗留不同程度的下肢畸形，如O型腿、X型腿。共35处膝关节，其中双侧16例，单侧3例，成角畸形约7°～30°。均有中度下肢畸形（O型腿：两足靠拢，两膝关节间距＜3 cm为轻度；＞6 cm为重度。“X”型腿：两膝关节靠拢，两踝关节间距＜3 cm为轻度；＞6 cm为重度）。实验室检查血清钙正常，AKP升高，血清磷(0.92±0.14)mmol/L，血甲状旁腺素正常。X线片示活动性佝偻病或非活动性佝偻病征象及骨干弯曲畸形。

1.2 治疗方法 拍摄立位双侧下肢全长正位X线片。下肢不等长者，短缩的一侧适当垫高，使骨盆保持水平。两侧髌骨朝向正前方。

连续硬膜外或全麻。通过C形臂及5 mL细针头定位骨骺板位置，选取骨骺板侧方正中位置，并注意进针角度，力求角度与骺板平行，确保钻孔、拧钉时不会损伤骺板。以此为中心切开2～3 cm，显露至骨膜，确保骨膜不破坏。C形臂透视满意，根据年龄和骺板宽度，选择长短适当的2孔或3孔钢板。预弯8字钢板，跨越骺板，通过针尾套入放置“8”字钢板。取下股骨干骺端针头，沿进针点及方向钻孔。透视确保钻头方向、深度无误，攻丝。在干骺内拧入3.5 mm螺钉，同法在骺端操作。注意螺钉深度达到或不超过骨骺和干骺端中线。固定后再次透视，活动膝关节，确保关节活动无受限。

术后2周可下地活动。每3个月复查，进行X线检查评估。如果下肢机械轴线恢复正常，或者略微矫枉过正，取出8字钢板。一般取出钢板时间为1～1.5年。8字钢板取出后6～12个月，拍摄负重位双侧下肢全长前后位X线片，评估矫形效果。在患儿完全发育成熟之前，每年定期复查。X线评估指标：mLDFA(股骨远端机械轴外侧角)、MPTA(胫骨近端内侧角)、下肢机械轴线、胫股角、MAD（机械轴线到膝关节线中心点之间垂直距离）。

2 结果

19例平均随访时间18个月(6～30个月)。35处膝关节中31处股骨和胫骨的7°～30°成角畸形获得满意的矫正，并恢复了正常的下肢机械轴线，mLDFA及MPTA角度恢复正常（见图1）。活动运动明显改善。2例矫形失败，后期行截骨矫形手术。未出现感染、骨髓炎、骨垢板损伤、断钉等并发症，无神经血管损伤。

3 讨论

佝偻病是一种综合征而非特定的疾病。主要是因为细胞外钙、磷酸盐或二者同时缺乏，阻碍了骺板的生长和骨骼的矿化，使处于生长发育中的儿童出现畸形。抗维生素D佝偻病是一种以低磷酸盐血症导致骨发育障碍为特征的遗传性骨病，遗传方式多属X连锁显性遗传，偶为常染色体显性或隐性遗传，亦有部分病例呈散发，并无家族史。与一般佝偻病不同，其发病原因是由于肾小管对磷的再吸收障碍，从而血磷下降，尿磷增多，肠道对磷，钙的吸收不良而影响骨质钙化，形成佝偻病。采用普通剂量的维生素D和晒太阳均难以收效，必须联合使用大剂量维生素D和磷酸盐才能效，通常称为抗维生素D佝偻病。

对线异常是指在额状面上髋膝踝关节失去直线关系，通过MAD来确定是否存在对线异常。MAD即下肢机械轴线到膝关节线中心点之间垂直距离，正常机械轴线在膝关节线中心点内侧8 mm±7 mm处通过，当MAD位于膝关节中心点外侧时即为膝关节外翻，位于内侧点正常范围1～15 mm以内时即为内翻。只要MAD超出正常范围，就存在髋膝踝关节的对线异常。当mLDFA及MPTA小于85°或大于90°时，即可认为存在异常，就可确定股骨和/或胫骨是MAD的来源。本组患者内外翻畸形均为骨性对线异常，排除骨间及髁性对线异常。

一个健康的孩子从出生到青少年，下肢的力线(轴线)存在一个生理性的变化过程。这种生理性的下肢成角现象，可以随着孩子的成长发育自行矫正，不需要治疗，不需要限制儿童的活动。病理性的下肢成角畸形，不能依靠人体自身的生长潜能自行矫正，往往需要手术治疗。生理性的下肢成角现象需要和病理性的下肢成角畸形相鉴别，本组患儿均经过佝偻病的诊断和治疗。骨骺未闭合之前的儿童存在生长发育的潜力，在这个时期的儿童如果患有肢体过度生长导致的肢体不等长，以及不同原因造成的下肢成角畸形，可以采用临时骺阻滞技术，依靠自身的生长发育能力，自动调节后予以矫治。该方法具有创伤小，近似微创，手术较为简单，效果良好的优点。

图1 患者女，12岁典型病例术前、后治疗影像

临时骨骺阻滞技术的原理是，生长板(骺板)在压应力下的生长速度将减慢。Stevens等[1]从2004年开始，使用2孔非锁定钢板和2个螺钉实施半侧骺板阻滞矫正下肢骨骼成角畸形。认为其作用机制为张力带原理，与U形钉施加压力作用机制完全不同，并创造性提出引导性生长的概念，为矫正儿童下肢骨骼畸形提供一种全新的概念和技术。具有稳定性好，不易脱出，不易折断，具备持续张力的优点。迄今为止，8字钢板技术适用的患儿至少要存在6个月以上的生长潜能，否则将不能起到矫治作用。小儿3岁以前常有膝内翻即O形腿，3岁以后逐渐形成膝外翻，其外翻甚至可达15°，可随生长约8岁前自行矫正。故患儿8岁前不建议手术。本组患儿均经过长期的正规治疗，其中低磷佝偻病平均经过延误治疗2年开始正规治疗，排除了其他原因所致的下肢畸形。因为下肢畸形原因多种多样，可以是代谢性疾病和骨骼发育不良而引起的膝内外翻，脑瘫和多发性关节挛缩引致的膝关节屈曲畸形，Blount病及创伤后胫骨外翻，还可以是正常儿童下肢发育过程中出现的生理性膝内、外翻，术前不仅要明确下肢畸形的病因很重要，预测患者的生长潜能同样重要。

文献报道的8字钢板技术采用的多是空心螺钉，虽然操作相对简单，但因孔径较大（空心螺钉至少需要4.5 mm，加压螺钉3.5 mm），创伤相对较大，对骨骺的破坏更大，并损伤骨骺板几率更高。因为是空心钉，在抗弯曲、抗扭转的强度方面较加压螺钉差。Schroerlucke等[2]报告，应用8字形2孔张力带钢板技术治疗23例31处膝关节成角畸形，其中18例Blount病有8例(44%)发生干骺端螺钉断裂。本组患儿经过12个月2孔张力带钢板固定，31处股骨和胫骨的7°～30°成角畸形获得满意的矫正，并恢复了正常的下肢机械轴线。表明改良8字钢板技术效果肯定，并且并未因应用加压螺钉，破坏8字钢板的引导性生长作用。本组术后随访，未发现有螺钉断裂出现，同Schroerlucke报道的44%的干骺端螺钉断裂相差较大。尽管下肢畸形病因不同，但亦说明内固定材料的重要。Schroerlucke也建议应用加压螺钉。

利用8字钢板技术进行下肢畸形矫形，尽管有过度矫正、矫正不足、骺板早闭和干骺端螺钉断裂、畸形反弹等潜在的缺陷与不足，依然是目前比较理想的治疗方法。但要严格掌握该技术的手术适应证，警惕手术并发症的发生。临床上已有螺钉断裂、畸形反弹等病例报道[3-4]，因此针对相应的原因，进行积极有效的改进，使8字钢板技术日趋完善。

[1]Stevens PM，Klatt JB．Guided growth for pathological physes： radiographic improvement during realignment[J].J Pediatr Orthop，2008，28(6)：632-639．

[2]Schroerlucke S，Bertrand S，Clapp J，et a1.Failure of orthofix eight-plate for the treatment Of blount disease[J].J Pediatr Orthop, 2009,29(1)：57-60.

[3]Rabalais RD，Burger E，Lu Y，et al.Comparison of two tension-band fixation materials and techniques in transverse patella fractures：a biomechanical study[J].Orthopedics,2008,31(2)：128-132.

[4]Stevens PM.Guided growth for angular correction：a preliminary series using a tension band plate[J].J Pediatr Orthop，2007，27(3)：253-259.

（收稿：2013-06-08 修回：2014-01-18）

（责任编辑 韩 慧）

R591.44

A

1007-6948(2014)02-0193-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.033

天津市武清区人民医院骨科（天津 301700）