右美托咪定联合神经阻滞在高龄股骨上段手术中的应用

高顺利，田英杰，张守林，纪洪波，陈学军，尹立军

右美托咪定联合神经阻滞在高龄股骨上段手术中的应用

高顺利，田英杰，张守林，纪洪波，陈学军，尹立军

目的：评价右美托咪定联合神经阻滞在高龄股骨上段手术中的应用效果。方法：ASAⅡ～Ⅲ级，年龄73～86岁，行股骨颈骨折或粗隆间骨折手术的高龄患者30例，随机分为3组：全身麻醉组（GA组）、神经阻滞组（NB组）和右美托咪定联合神经阻滞组（DN组）。术中记录收缩压和心率的最高值和最低值，发生低血压、高血压或心动过缓、心动过速例数，术后随访记录患者12、24 h的OOA/S评分，及并发症的发生。结果：NB组和DN组血流动力学较GA组更平稳（P＜0.05），NB和DN组差异无统计学意义（P＞0.05）；3组均能完成手术，DN组镇痛效果强于NB组（P＜0.05）；3组不良反应发生GA组术中发生低血压和高血压更多；术后12、24 h OOA/S评分GA组高于NB组和DN组（P＜0.05），NB组和DN组差异无统计学意义（P＞0.05）；神经阻滞组术后并发症低于GA组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：右美托咪定联合神经阻滞麻醉可获得满意的麻醉效果，且术中、术后并发症更低。

右美托咪定；神经阻滞；股骨上段手术；高龄

高龄股骨上段骨折日益增多。腰丛加坐骨神经联合L1椎旁神经阻滞可取得下肢单侧肢体的完全麻醉，同时对机体的生理干扰小，对胃肠功能和泌尿系统均无影响，术后恶心、呕吐发生率低，且不受抗凝治疗的影响，尤其适用于合并有严重系统性疾患的老年患者的下肢手术。2013年3～11月我们应用右美托咪定联合神经阻滞用于高龄患者股骨上段手术11例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共30例，其中股骨颈骨折行空心钉内固定术4例，人工股骨头置换术7例，粗隆间骨折PFN内固定术19例。ASAⅡ～Ⅲ级。男12例，女18例；年龄73～86岁，平均（79±7.8）岁。21例合并高血压、糖尿病、冠心病，既往脑栓塞史8例，6例有肺部感染(PO256～60 mmHg)，5例肺功能检查提示重度慢性阻塞性肺病。采用随机数字法分为全身麻醉（GA组）组(n=11)、神经阻滞（NB组）组(n=8)和右美托咪定联合神经阻滞（DN组）组(n=11)，详见表1。

表1 3组患者一般情况各指标及手术时间的比较(n±s)

表1 3组患者一般情况各指标及手术时间的比较(n±s)

组别GA组NB组DN组n 11 8 11年龄(岁) 78±6.4 80±7.5 80±6.8性别（男/女）4/7 3/5 5/6 ASA分级（Ⅱ/Ⅲ）6/5 5/3 5/6手术时间(min) 48±22.1 54±25.8 45±26.0

1.2 麻醉方法 NB组和DN组术中持续面罩吸氧2 L/min，若患者诉疼痛或有明显体动，酌情静脉注射芬太尼50～100 μg镇痛，若仍不能满足则中转全麻。DN组麻醉操作完成后静脉输注右美托咪定(批号12071034，江苏恒瑞医药股份有限公司)，以生理盐水稀释至50 mL，先给予负荷剂量0.5 μg·kg-1·h-1(输注时间10 min)，维持量0.2 μg·kg-1·h-1输注至手术结束前10 min。NB组以同样方式输注等容量的生理盐水。

1.3 神经阻滞方法 常规监测ECG、NIBP、SpO2。静脉注射舒芬太尼10～20 μg，面罩吸氧。OOA/S评分达1～2分时，NB组和DN组取侧卧位，患侧在上，屈膝、屈髋、收腹，采用Stimuplex®HNS11（德国，B. Braun）神经刺激器连接Stimuplex®A型100 mm穿刺针，初始电流为1 mA，频率2 Hz，行后路腰丛-坐骨神经联合L1椎旁神经阻滞。

腰丛阻滞：取髂嵴最高点连线与通过髂后上嵴平行线的交点为穿刺点，将神经刺激器与穿刺针相连接。当穿刺针释放的电流引起股四头肌群收缩，减小电流至0.3～0.5 mA。如仍有肌群收缩，说明位置准确。回抽无血，注入0.5%利多卡因和0.25%罗哌卡因混合液共30 mL。

坐骨神经阻滞：将大转子、髂后上棘和骶裂孔进行标记，取股骨大转子与同侧髂后上嵴的连线，作该线的中垂线，股骨大转子与骶管裂孔的连线，该连线与上述中垂线的交点即为坐骨神经的穿刺点。电流刺激坐骨神经时引发腓肠肌收缩，足屈或趾屈，减小电流至0.3～0.5 mA。如仍有肌群收缩，注入0.1%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合液共15 mL。

L1椎旁神经阻滞：在腰l～2棘突间隙向上旁开2 cm，垂直进针，遇骨质(关节突)阻挡，后退少许。针尖略偏向外侧，越过骨质后，髂腰肌出现收缩，即给0.5%利多卡因和0.25%罗哌卡因混合液共7 mL。1.4 观察指标 记录术中收缩压和心率的最高值和最低值，发生低血压（收缩压较基础值降低30%或收缩压＜90 mmHg）、高血压（收缩压较基础值升高30%）或心动过缓(HR＜50次/min)、心动过速(HR＞100/min)时给予血管活性药物。若发生呼吸抑制(RR＜10次/min)、上呼吸道不通畅或SpO2＜90%，行面罩加压给氧或放置口咽通气道辅助通气。

术后随访记录患者12、24 h的OOA/S评分及并发症的发生。

1.5 统计分析 采用Origin8.0统计软件，计量资料以均数±标准差±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

血流动力学方面，NB组和DN组收缩压最高值低于GA组，最低值高于GA组（P＜0.05），NB组和DN组差异无统计学意义（P＞0.05），3组心率差异无统计学意义（P＞0.05）。DN组比NB组血压、心率波动更小，见表2。

表2 3组患者术中收缩压和心率的最高值和最低值(±s)

表2 3组患者术中收缩压和心率的最高值和最低值(±s)

注：与GA组比较，aP＜0.05

组别n 收缩压(mmHg)最高值 最低值心率（次/min）最高值 最低值GA组NB组DN组11 8 11 181±31 151±24a146±26a92±21 132±17a140±18a97±18 92±16 89±11 73±12 77±15 72±16

3组均完成手术，NB组3例因疼痛术中静脉注射芬太尼。GA组术中发生低血压和高血压更多，NB组和DN组均无呼吸抑制发生。术后12、24 h OOA/S评分，GA组高于NB组和DN组（P＜0.05），NB组和DN组差异无统计学意义（P＞0.05）。GA组1例术后24 h内发生呼吸衰竭，1例发生大面积脑梗塞死亡（见表3）。

表3 3组患者不良反应发生情况比较(n，±s)（n1%）

表3 3组患者不良反应发生情况比较(n，±s)（n1%）

注：与GA组比较，aP＜0.05；与NB组比较，bP＜0.05

组别GA组NB组DN组n 呼吸抑制11 8 11高血压5(45.5%) 1(12.5%)a0a低血压6(54.5%)呼衰1(9.1%)脑梗死1(9.1%) 0a 0a 000使用芬太尼0 3(37.5%) 0b 12 h OOA/S评分2.9±1.9 4.3±0.6a4.2±0.8a24 h OOA/S评分4.0±0.6 4.5±0.4 4.3±0.3 00 00

3 讨论

高龄下肢手术一直是困扰麻醉医生的难题，特别是并存严重并存病的患者。股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折是老年人的常见损伤，全身麻醉是最常采用的麻醉方法，可获得良好镇静、镇痛及肌松效果，并能保证手术中充足的供氧。但全身麻醉在诱导期，全麻药物对循环的抑制及气管插管的心血管应激反应常引起血流动力学大幅度波动。在麻醉恢复期，疼痛、气管导管刺激等因素，亦可引起心率增快、血压升高等一系列的血流动力学变化，在并存高血压及其他心血管疾病的高龄病人尤其明显[1]。老年人全麻后呼吸功能恢复延迟，排痰困难，增加术后肺部并发症风险及术后认知功能障碍。本研究中，全麻组术后出现脑梗死1例及术后呼吸衰竭1例。

神经阻滞是适合老年心肺功能较差患者的麻醉，腰丛-坐骨神经阻滞能提供臀部骨折手术麻醉。近年来腰丛-坐骨神经阻滞在老年患者股骨上段手术中应用逐渐增多[2-3]，术中血流动力学平稳[4]，对机体影响小，减少术后并发症。另一方面，保留置管于术后行镇痛技术，可更好地帮助患者术后功能康复[5]。实践证实，单纯的腰丛-坐骨神经阻滞并不能获得完全无痛麻醉效果，牵拉下肢会引起髋部疼痛。髋部神经分布复杂，分别受闭孔神经、股神经分支、坐骨神经关节支和臀上神经关节支支配，再加上臀上皮神经阻滞才能提供完善镇痛，腰丛由胸12前支的一部分、腰1～3前支和腰4前支的一部分组成，而臀上皮神经起源于腰1～3的后外侧支，因此，髋部手术超过了腰丛-坐骨神经范围。腰丛-坐骨神经联合腰1椎旁神经阻滞，能显著提高神经阻滞的效果[6]。

盐酸右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动药，为美托咪定的活性异构体，是咪唑类衍生物，是高效和高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，其受体选择性(α2∶α1)为1620∶l。α2A/D受体亚型介导了右美托咪定的麻醉和镇痛作用，蓝斑是右美托咪定主要镇静位点，脊髓是右美托咪定主要镇痛部位，仅受α2肾上腺素受体拮抗剂拮抗，从而产生镇静、镇痛作用，抑制交感神经活动等效应。本研究使用右美托咪定，能减少镇痛药的使用，且术中无知晓，术后不造成患者嗜睡，与国内研究得出的结论相同[7]。

综上所述，右美托咪定联合腰丛-坐骨神经-腰1椎旁阻滞能为高龄患者行股骨上段手术提供满意的麻醉效果，术中血流动力学平稳，且不增加术后并发症。

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（收稿：2013-12-12 修回：2014-02-06）

（责任编辑 李文硕）

R971+.1

A

1007-6948(2014)02-0199-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.036

天津市宝坻区人民医院麻醉科（天津 301800）