ARCH钛板治疗老年多节段脊髓型颈椎病15例

赵显

ARCH钛板治疗老年多节段脊髓型颈椎病15例

赵显

目的:探讨使用ARCH钛板固定，颈椎后路单开门椎管扩大成型术治疗多节段颈椎病的效果。方法:对15例多节段颈椎病患者，采用颈椎后路单开门椎管扩大成型并ARCH钛板内固定治疗，观察术后神经功能改善情况及颈椎轴性症状，并进行评分。结果:15例均顺利完成手术，经6～12个月（平均8个月）的随访，术后JOA评分改善率(58.5±14.9)%。结论: ARCH钛板固定，颈椎后路单开门椎管扩大成型术治疗老年多节段脊髓型颈椎病可获得满意的疗效。

多节段；脊髓型颈椎病；微型钛板；椎管扩大成形术

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组15例，男6例，女9例；年龄50～72岁，平均63.3岁。并存糖尿病3例，高血压病8例，心电图显示T波异常12例。病程1～3年，平均1.6年。均有颈脊髓压迫的症状和体征，JOA评分平均(9.8±2.6)分。颈椎中立侧位X线片均显示颈椎存在生理前凸，颈椎CT和MRI检查明确诊断。1.2 治疗方法 患者取俯卧位，全身麻醉。额部置放于“U”型托架，颈部略屈曲，双肩以宽胶带牵向尾端固定。取颈后正中切口，棘突两侧椎旁肌自骨膜下剥离，显露C3～C6棘突及两侧椎板，切开C2～3和C6～7的椎间韧带，剪除C3～C6棘突。选择症状较重侧为开门侧，对侧为铰链侧，用高速磨钻沿双侧小关节内侧缘2～3 mm处开骨槽，开门侧磨透椎板内侧皮质骨至硬脊膜囊，在对侧椎板上磨制“V”形骨槽，深至椎板内层皮质，作为门轴侧的铰链，把椎板向门轴侧逐个缓慢掀起，同时切断C2～3和C6～7之间黄韧带，小心分离硬膜囊上的粘连，务必保持掀起的各椎板之间被黄韧带连接为一个整体。充分显露硬膜囊，可见硬膜囊后移，固定C3～6椎板，使用直径2.0～2.4 mm自攻螺钉将长度适宜的ARCH微型钛板一端固定于侧块处，另一端固定于棘突根部，不可穿透对侧骨皮质。术后3 d鼓励患者离床活动，戴颈围领保护4周。术后4周开始主动伸屈颈部活动，锻炼颈后肌群。

1.3 观察项目与方法 ⑴神经功能改善情况观察：术前及术后6个月行JOA评分，以改善率评价神经功能。改善率=[(术后评分-术前评分)／(17-术前评分)]×100%。⑵颈椎轴性症状(axial symptom，AS)观察：根据张为等[1]标准，对患者术后6个月颈椎轴性症状进行评估。按患者疼痛的程度、对日常生活的影响、是否需服用止痛药和对工作状况的影响进行评分，总分为9分，0分为优，1～3分为良，4～6分为中，7～9分为差。评定可、差者为有明显的颈椎轴性症状。

2 结果

15例均顺利完成手术，伤口正常愈合，术后未出现内固定松动及脱落现象，门轴侧融合良好（图1、2）。均经6～12个月（平均8个月）的随访。平均JOA评分术后增加至10～16分，平均（13.8±2.4）分，改善率(58.5±14.9)%。AS进行评分，优4例，良8例，可1例，差2例。术后有明显AS者为3例。并发左侧上肢节段性运动麻痹1例，表现为整个肩部及上肢肌力3级，肩关节以下皮肤感觉减退，经营养神经药物及康复治疗，术后10个月症状基本消失，仅遗留前臂桡侧皮肤感觉减退。无脑脊液漏，血肿压迫脊髓及脊髓损伤等严重并发症。

图1 患者男性，68岁，术前颈椎影像学表现

图2 同一患者术后6个月复查颈椎X线片

3 讨论

脊髓型颈椎病是由于颈椎产生相应的退变引起脊髓受压引起，影像学表现为椎间盘的突出，黄韧带增厚，椎体及小关节的增生。这些病理改变都会导致脊髓受到压迫，造成相应的神经症状产生。在治疗脊髓型颈椎病的手术方法中，通过前路还是后路减压更为合理，一直是学术争论的焦点。一般认为，若主要压迫来自于脊髓前方，如颈椎间盘突出、椎体后缘增生或是颈椎后纵韧带钙化，应行前路减压手术。反之，压迫来自后方，则需进行后路减压治疗。若3个或3个以上节段的脊髓同时受压，加之老年人身体机能下降，且常伴有多种基础疾病，前路手术的操作难度及手术风险就会明显增加。

后路单开门椎管扩大成形术是用于治疗脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症的一种有效手术方式，由Hirabayashi等于1983年首次提出。该手术属间接减压，其原理是通过椎板成形扩大椎管前后径和椎管的有效容积，依靠颈椎的生理弧度，脊髓在弓弦作用下后移，解除对脊髓及神经组织的压迫，改善脊髓的微循环灌注，达到减压目的。这项技术相对安全，操作简单。Lencean[2]对23例脊髓型颈椎病患者行单开门手术，临床疗效用JOA评分，术前平均8.1分，术后1年和3年的随访平均分别为11.6分和12.7分，平均改善率分别为41.4%和61%。李玉伟等[3]对后路单开门与一期前后路手术减压进行比较，发现在临床疗效方面并无明显统计学差异，但单纯后路单开门在手术时间及出血量明显少于前后路联合减压手术，且并发症更少，费用更低，更适合老年性患者。

传统的后路椎管扩大成形术，是通过丝线将掀起的椎板固定于门轴侧的小关节囊上。由于颈椎的活动，软组织蠕变及丝线的强度较低等原因，易早期在门轴骨性愈合前的再关门，造成脊髓二次压迫。Freedman等[4]对364篇颈椎单开门椎管扩大成形术的文献进行分析，术后再关门发生率为0%～34%。采用ARCH微型钛板固定开门侧椎板，使掀起的椎板达到即刻稳定，可有效防止术后再关门，且给门轴侧的椎板愈合提供了稳定环境。Agrawal等[5]报道，应用微型钛板固定颈椎后路单开门术治疗22例重度颈椎病患者，经6～44个月随访，患者神经功能均有恢复，疗效满意。周峰等[6]报道使用微型钛板固定技术，无再关门现象发生。本组15例均采用微型钛板固定后路单开门椎管扩大成形术，经6～12个月随访，术后JOA评分平均改善率为(58.5±14.9)%，X线片显示无再关门发生。

AS也是该术式常见的并发症，表现为长期的颈项部及肩背部疼痛，伴有酸胀、僵硬、沉重感和肌肉痉挛。传统的丝线悬吊单开门方法术后出现轴性症状的发生率较高。本组病例中，术后出现顽固轴性症状3例，明显低于以往传统方法。目前研究表明引起轴性症状的原因可能有：⑴术后颈椎活动度减少。⑵颈椎的节段性不稳，术中C2/3及C6/7的棘间韧带切断，导致该节段活动度增大。⑶颈椎后部肌肉较细小，术中牵拉及出血导致术后肌肉肿胀，形成瘢痕组织，改变了正常的颈椎后部生物力学结构。加之缝线对小关机囊的牵拉及刺激，也会导致颈部疼痛。⑷颈椎后方韧带复合体的破坏。使用ARCH微型钛板技术，避免了对周围关节囊的激惹，并通过开门侧椎板的坚强固定，使同一节段的椎板及侧块形成一个整体，为门轴侧的骨性融合提供条件，可早期进行颈部活动，避免因颈部长时间制动导致肌肉的萎缩及粘连。术后早期、适当的颈部肌肉锻炼，是重建颈椎生理弧度、阻止颈椎曲度丢失的有效方法。陈广东等[7]研究显示，ARCH微型钛板固定可有效防止颈椎曲度丢失，保护颈椎活动功能，避免了颈后肌群处于生物力学不利状态而发生疲劳、疼痛等临床轴性症状，有效地降低了术后轴性症状的发生率。

在使用微型钛板进行颈椎单开门手术时，需注意：⑴老年患者多存在骨质疏松，术中置钉时应一次性完成，避免反复操作造成钉道扩大，螺钉松动。⑵椎板开门宽度应控制在10～14 mm，开门角度应保持在15～30°，过大易导致铰链完全骨折及颈5神经根麻痹[8]。⑶术中显露尽量减少椎板肌肉剥离，尤其是附着于颈2棘突上的半棘肌，该肌肉在提供颈椎后伸动力及维持颈椎正常生理曲度起重要作用，是主要的动力学稳定装置[9]。⑷开门节段一般选择C3～6，因为C7棘突为斜方肌、小菱形肌、及项背韧带的附着点，去除后会造成伸肌功能修复不良，导致颈椎后伸角度丢失，轴线症状发生率增高，且C6～7节段压迫的发生率低，Fukui[10]等对53例动力性颈椎管狭窄患者研究后发现仅1例存在C6～7节段不稳，高梁斌[11]等对A组37例脊髓型颈椎病患者行C3～6单开门椎管成形术（术中保留C7棘突），B组28例行C3～7单开门椎管成形术进行比较，术后平均JOA评分两组无统计学差异，但轴性症状及颈椎活动度A组明显优于B组。

微型钛板内固定单开门椎管扩大椎板成形术，最大限度保持颈椎的节段的稳定性，便于早期功能锻炼，恢复快，能减少、减轻“轴性症状”和神经根症状的发生。

[1]张为，李鹏飞，申勇，等.颈后路三种手术方法对颈椎曲度及轴性症状的长期影响[J].中国矫形外科杂志，2011，19（9）：709-712.

[2]Lencean SM.Alternating cervical laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy[J].J Bone Joint Surg Br,2007,89(5)：639-641.

[3]李玉伟，王海蛟，王玉记，等．后路单开门与一期前后路手术减压治疗前后受压脊髓型颈椎病的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（3）：197-200.

[4]Freedman B,Heller J,Rhee J．Cervical laminoplasty myths and realities：a meta～analysisof outcomes and complications[J].Spine J, 2009,9(Suppl 1)：23s．

[5]Agrawal D,Sharma BS,Gupta A,et al.Efficacy and results of expansive laminoplasty in patients with severe cervical myelopathy duo to cercical canal stenosis[J].Neurol India,2004,52(1)：54-58.

[6]周峰，杨慧林，王根林，等．颈椎单开门微型钛板固定与缝线悬吊固定治疗颈椎病[J].中国矫形外科杂志，2011，19（21）：1761-1764.

[7]陈广东，杨惠林．微型钛板在颈椎单开门椎管扩大椎板成形术中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（10）：850-864.

[8]孙天威，张杭，卢守亮，等．颈椎单开门椎管扩大椎板成形术后铰链侧C5神经根麻痹与不同椎板开门角度的临床分析[J].中国修复重建外科杂志，2011，25（11）：1285-1289.

[9]赵晔，李书奎，程才，等．颈2棘突肌肉止点重建在颈椎管成形术中的应用[J].现代中西医结合杂志，2013，（22）：2441-2442.

[10]Fukui K,Kataoka O,Sho T,et al.Pathomechanism pathogenesis and results of treatment in cervical spondylotic myelopathy caused by dynamic canal stenosis[J].Spine,1990,15(11)：1148-1152．

[11]高梁斌，黄健曦，张亮，等．保留C7棘突单开门椎管成形术对颈椎轴性症状的影响[J].实用医学杂志，2010，26（17）：3172-3174.

（收稿：2013-04-06 修回：2013-12-28）

（责任编辑 朴 哲）

R681.5+5

A

1007-6948(2014)02-0195-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.034多节段脊髓型颈椎病的MRI表现为脊髓多节段均受到压迫，脊髓受压广泛，加之老年人自身的身体条件因素，给手术治疗带来困难。单开门椎管扩大椎板成形术后，顽固轴性症状及椎管再狭窄等并发症一直难以避免。2008年8月—2012年12月我们采用ARCH（椎板成形型系统，AO公司生产）固定颈椎，单开门椎管扩大椎板成形术治疗15例。经短期随访疗效满意，现报道如下。

中国人民解放军第155中心医院外二科（开封 475003）