超声诊断主动脉瓣二叶畸形合并心内膜炎伴瓣周脓肿1例

杨 茹 杨 军 白 洋

超声诊断主动脉瓣二叶畸形合并心内膜炎伴瓣周脓肿1例

杨 茹 杨 军 白 洋

1 病例简介

女，33岁，以“发热15 d，心悸伴气短10 d”入院。体格检查：体温38.4℃，脉搏120次/min，血压120/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），胸骨左缘3、4肋间可闻及舒张期杂音。血常规：白细胞65.45×109/L；中性粒细胞百分比95.2%。C反应蛋白158 mg/L，血沉74 mm/h。血培养有金黄色葡萄球菌生长。超声心动图：主动脉瓣为右前、左后二叶式（图1A），瓣缘不规则增厚，回声增强，开放轻度受限，跨瓣峰值压差51 mmHg，平均压差30 mmHg。左后瓣脱垂，其上附着不规则低回声团（图1B），大小约4 mm×2 mm，在舒张期随瓣叶翻转入左心室流出道。彩色多普勒超声示轻至中度反流。主动脉瓣环后方，接近左冠状动脉根部可见大小约25 mm×16 mm的低回声区（图1A），其内未见血流信号，局部主动脉瓣环完整性破坏，升主动脉增宽。超声心动图提示：先天性主动脉瓣二叶畸形、轻度主动脉瓣狭窄、轻至中度主动脉瓣反流、主动脉瓣赘生物、主动脉瓣周脓肿。行主动脉瓣置换术（机械瓣）、瓣周脓肿清除术、瓣周脓肿修补术，术中见主动脉后壁、右侧壁、上腔静脉左侧壁多个直径约1 cm的黄色脓苔；主动脉瓣呈二叶式，瓣叶上见多个赘生物，呈菜花样改变；主动脉瓣左瓣叶、右瓣叶交界瓣环处脓肿，大小约20 mm×15 mm，已侵袭瓣环结构。术后诊断：感染性心内膜炎、主动脉瓣周脓肿、主动脉关闭不全、心包内脓苔。术后超声示人工机械主动脉瓣瓣环周围未见附加回声（图1C）。

图1 胸骨旁大动脉短轴切面示主动脉瓣为右前、左后二叶式，近左冠状动脉根部可见低回声区（箭，A）；胸骨旁左心室长轴切面示主动脉左后瓣上见不规则附加低回声（箭），主动脉瓣环后方见低回声区（星号，B）；胸骨旁大动脉短轴切面示主动脉瓣环周围未见附加回声。BAV：二叶式主动脉瓣；PVA：主动脉瓣周脓肿；VE：赘生物

2 讨论

主动脉瓣二叶畸形是最常见的先天性心脏病，其发病率为0.5%~2.0%[1]。感染性心内膜炎是主动脉瓣二叶畸形常见的并发症之一。10%~30%的主动脉瓣二叶畸形患者并发感染性心内膜炎，而25%的感染性心内膜炎发生在主动脉瓣二叶畸形患者[2,3]。感染性心内膜炎可以引起急性心衰，易波及瓣叶周围，形成瓣周并发症，如瓣周脓肿、瘘管、穿孔等。相对正常主动脉瓣人群，主动脉瓣二叶畸形患者更易发生瓣周脓肿及急性心衰等严重并发症[4]。主动脉瓣二叶畸形是主动脉瓣感染性心内膜炎发生瓣周脓肿的独立危险因素[5]。在感染性心内膜炎患者中，主动脉瓣二叶畸形者病情更危重，若及时治疗，患者发生并发症的死亡率比正常主动脉瓣患者低[5]。在感染性心内膜炎治疗的最新临床指南中，瓣周脓肿形成已作为外科手术的适应证之一[6]。及早诊断瓣周脓肿，对临床制订合适的治疗方案，改善患者预后有重要价值。

本例患者具有瓣周脓肿形成危险因素的典型感染性心内膜炎史及主动脉瓣二叶畸形。超声心动图可以清晰地显示心脏内瓣膜及瓣周的组织结构，是诊断感染性心内膜炎及其并发症的重要检查方法。经食管超声心动图诊断瓣周脓肿的敏感度高于经胸超声心动图[4]，但经食管超声是一项侵入性检查，具有一定的危险性，使用有一定的限制，而经胸超声检查由于无创、方便等优点，在临床上应用更为广泛。行经胸超声检查时，应仔细探查主动脉瓣形态异常的瓣膜及瓣周组织，当探查到主动脉瓣赘生物附着、瓣周组织增厚呈低回声或无回声改变时，应考虑瓣周脓肿的可能。二维超声及彩色多普勒超声可以帮助鉴别瓣周脓肿与主动脉瓣膜穿孔及主动脉窦瘤。瓣周脓肿表现为瓣周组织增厚、呈弱回声改变[7]，局部可以有血流进入脓腔；主动脉瓣膜穿孔表现为瓣膜形态异常甚至裂隙，有彩色血流通过穿孔处；主动脉窦瘤表现为主动脉瓣局部菲薄膨出，形成瘤样结构，有彩色血流充盈其中。

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[7] 李潭, 杨军, 马春燕. 超声心动图诊断主动脉瓣心内膜炎伴瓣周脓肿1例. 中国医学影像技术, 2012, 28(2): 386.

主动脉瓣畸形；心内膜炎，细菌性；脓肿；超声心动描记术；病例报告

2014-02-25 【修回日期】2014-05-03

（本文编辑 张春辉）

R542.4+1；R445.1

中国医科大学附属第一医院心血管超声科 辽宁沈阳 110001

杨 军 E-mail: junyang63@sina.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.08.010