四肢血压测量在急诊分诊中的应用

张巧利，李兴革，张建芳，吴艳霞

（深圳市人民医院，广东 深圳518020）

我国高血压防治指南要求首次测压时应当测量双侧上肢血压[1]。了解双上肢血压，不仅对外周血管病的诊断具有重要的价值，也利于高血压患者的血压控制。近年一些研究证实，同时测量四肢血压，评价四肢血压差异能为临床诊断提供更多有价值的信息。血压测量作为临床常用的检查方法之一，测量结果直接影响患者所患疾病的诊断和治疗。一些特殊患者，如先天性心脏病或其他血管病变的患者需测量四肢血压，以明确诊断或检查治疗结果。踝臂血压指数(ankle brachial index，ABI)作为一种无创、便捷、重复性良好的检测成年人群血管弹性状况的新指标（ABI=脚踝最高血压值／上臂最高血压值），其与心脑血管疾病之间的关系日益受到人们关注[2]。我院对来急诊科就诊血压异常患者进行四肢血压测量，探讨踝臂血压指数在急诊分诊中的作用与影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年7月—2013年6月在急诊科就诊的258例患者，纳入标准：首诊高血压患者，即收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和／或舒张压≥90 mmHg，排除继发性高血压者；不明原因的胸腹痛、腰痛患者；不明原因的低血压休克患者；有明显心血管疾病患者。

1.2 血压测量方法 对全科人员进行培训，学习《中国血压测量指南》，要求所有人员正确掌握测量血压的方法。告诉患者测血压的目的，患者取仰卧位，安静状态，用标准的汞式血压计测量血压，选用12 cm×14 cm的袖带，袖带与心脏水平一致。上肢选肱动脉处，下肢选踝动脉处，上臂袖带气囊标志处对准肱动脉，袖带下缘距肘窝横纹2～3 cm，测踝动脉血压时，裤口上挽，露出小腿下1/3，用测肱动脉血压的袖带松紧适宜地缠于小腿下部，袖带气囊标志处位于下肢脚踝处的胫后动脉，使其下缘在内踝上1～2 cm，听诊器放于内外踝连线的中点或内踝外缘。充气至动脉搏动消失，再升高20～30 mmHg，然后缓慢放气；听到柯氏音第1音为收缩压，第5音为舒张压，如实记录血压值。按照美国心脏病学会推荐的测算方法，最后用测得的踝部收缩压除以测得的肱部收缩压计算踝臂血压指数。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0检测数据符合正态分布，计量资料以±S表示，采用两独立样本t检验，计数资料用百分数表示，采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 258例患者四肢血压测量结果 左侧上肢的收缩压、舒张压与右侧上肢的收缩压、舒张压比较，左侧下肢的收缩压、舒张压与右侧下肢的收缩压、舒张压比较，差异均无统计学意义，患者下肢收缩压比同侧收缩压高（10.8±2.3）和（10.9±3.1）mmHg，舒张压差距较小（1.4±0.8）和（2.0±0.9）mmHg（见表 1）。左侧上肢收缩压比右侧上肢高（>5 mmHg）者占29.0%，右侧上肢收缩压比左侧上肢高者占23.7%；左侧上肢舒张压比右侧上肢高（>5 mmHg）者占25.6%，右侧上肢舒张压比左侧上肢高者占19.0%，差异均无统计学意义，下肢血压与上肢血压统计结果相似，也无统计学意义（见表2）。

表1 258例患者测得四肢血压值的比较（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

表1 258例患者测得四肢血压值的比较（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

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表2 258例患者左右两侧血压的比较（例，%，1 mmHg=0.133 kPa）

2.2 258例患者的踝臂血压指数 根据美国心脏学会定义：踝臂血压指数正常值为 0.9～1.3；踝臂血压指数<0.9或>1.3为异常，将本组患者中踝臂血压指数正常值范围者分为正常组，踝臂血压指数异常者分为对照组。本研究异常组共17例，其中踝臂血压指数<0.9者 11例，踝臂血压指数>1.3者 6例；正常组241例。异常组诊断主动脉夹层13例，正常组诊断主动脉夹层3例，经比较差异有统计学意义（χ2=160.1103，P=0.0001）。

3 讨论

3.1 四肢血压测量可获得相对准确的血压值 四肢血压测定避免了血压测量结果的偏差，从而避免出现高血压漏诊及治疗的延误。诊室血压测量是最常用的血压测量方式，也是目前高血压诊断，评估疗效的传统标准方法，但也存在许多问题，如有报道称第1次血压测量常偏高（警觉反应）[3]；测量血压时不注意肢体位置；对于正常高值者未进行进一步关注（是否有隐匿性高血压）等；测定单臂的血压，如果该侧动脉存在狭窄,血压不能反映真正的血压水平,导致高血压的漏诊和延误治疗。近年一些研究证实，同时测量四肢血压，评价四肢血压差异能为临床诊断提供更多有价值的信息。本组结果也表明，患者左右侧的血压结果无统计学意义，即并不是临床习惯认为的右侧血压会偏高一点，首选测量点为右上臂，笔者认为应对比两侧血压，以高的一侧为准。四肢血压测量可增加诊室血压的准确性，为临床提供更多有价值的信息。有研究表明血压测量次数影响高血压的诊断，首次血压测量数值高于第2次和第3次血压测量，提示血压测量存在警觉反应，诊断高血压需进行多次血压测量，四肢血压测定可取得相对准确的结果。

3.2 踝部血压可作为上臂血压测量的替代部位有研究认为踝部血压与上臂血压有良好的相关性，结果也稳定可靠，因此在临床上得到认可，踝部血压可作为上臂血压测量的替代部位[4]。本组研究显示左右侧踝部收缩压比同侧上臂收缩压高 （10.8±2.3）和（10.9±3.1）mmHg，而舒张压相近[左（1.4±0.8）mmHg，右（2.0±0.9）mmHg]，与相关研究报道一致[5-7]。一些特殊患者，如先天性心脏病或其他血管病变的患者，可以测量四肢血压或踝部血压，明确诊断或检查治疗结果。

3.3 四肢血压测定能识别血管事件的高危人群，早期发现潜在威胁生命的疾病 踝臂血压指数是诊断外周动脉疾病最简易且较准确的无创检测方法[5]，收缩压异常降低则提示相应部位动脉狭窄或闭塞。在急诊科，对不明原因的胸腹痛、腰痛患者，不明原因的低血压休克患者，怀疑主动脉夹层者，也具有重要的诊断提示价值。由于主动脉夹层可以波及主动脉及其不同部位的分支，且其程度不一，因此四肢血压可以有较大的差异。明显胸痛的患者，因为夹层波及无名动脉和左锁骨下动脉时，受累侧上肢血压降低甚至测量不出。踝部收缩压明显低于上臂收缩压，其具体的病因将依据患者的年龄、性别以及临床表现进一步筛查确定。约30%的主动脉夹层患者颈动脉、肱动脉或股动脉脉搏减弱或消失，胸痛伴四肢血压异常诊断主动脉夹层的敏感性为81.3%，特异性为95.1%[8]。本组踝臂血压指数异常患者17例，诊断主动脉夹层13例（76.5%）,踝臂血压指数正常者241例，诊断主动脉夹层3例（1.2%），差异有统计学意义。部分患者双侧上臂动脉可能均有狭窄，即使同时测量双臂血压也可能带来血压正常或过低的假象，对于主动脉夹层患者，这一疏忽可能导致严重的后果，如单纯测量到受累动脉上肢的血压，导致低血压的假象，而真正的中心动脉压可能明显增高，因为控制中心动脉压是主动脉夹层治疗的重要目标，低血压的假象势必影响到医生血压控制的决策，而带来不良后果，故四肢血压测定能识别血管事件的高危人群，早期发现潜在威胁生命的疾病。

3.4 四肢血压测量的注意事项 须对科室所有医护人员进行培训，学习《中国血压测量指南》，指导全体人员规范测量血压，使用的血压计应定期校准，测压中放气速度不宜过快，视线平水银刻度，准确看清血压值。本院急诊科有1名分诊护士，日均急诊量250例次左右，须测量四肢血压患者平均每天0.7例次，对于须急诊处置的患者，护士视情况进行相关紧急处置后再进行四肢血压测量，不影响患者救治时间，该经验可推广应用。

[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志,2011,19(8):701-743.

[2]陈月生,苏 海.四肢血压测量的临床价值[J].中华高血压杂志,2012,20(2):133-135.

[3]Igarashi Y,Chikamori T,Tomiyama H,et al.Clinical Significance of Inter-arm Pressure Difference and Ankle-brachial Pressure Index in Patients with Suspected Coronary Artery Disease[J].J Cardiol,2007,50(5):281-289.

[4]Mancia G,Facchetti R,Bombelli M,et al.Long-term Risk of Mortality Associated with Selective and Combined Elevation in Office,Home,and Ambulatory Blood Pressure[J].Hypertension,2006,47(5)：846-853.

[5]Aboyans V,Lacroix P,Ferrieres J,et al.Ankle-brachial Index：an Essential Component for the Screening，Diagnosis and Management of Peripheral Arterial Disease[J].Arch Mal Coeur Vaiss,2004,97(2)：132-138.

[6]Resnick H E,Lindsay R S,McDermott M M,et al.Relationship of High and Low Ankle Brachial Index to All-cause and Cardiovascular Disease Mortality：the Strong Heart Study[J].Circulation,2004,109：733-739.

[7]李 燕,王继光.踝部血压测量及踝臂血压指数[J].中华高血压杂志,2008,16(7):665-668.

[8]朱丽萍,卢回芬.胸痛伴四肢血压异常在早期诊断主动脉夹层中的意义[J].护士进修杂志,2009,24(5):442-443.