《中医护理学基础》客观结构化临床考试质量分析

施珍妮，陈佩仪，叶丽萍，丁富平

（广州中医药大学 护理学院，广东 广州 510006）

客观结构化临床考试 （objective structured clinical examination,OSCE），是医学教育和资格考试中评价临床能力的一种新型考试模式，它是通过模拟临床场景来测试护生的临床能力，同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估方法，是我们可以借鉴和应用于护理教育的一种模式[1]。本课题在实践教学中，借鉴国内外护理教育中对客观结构化临床考试的运用经验，结合中医护理专业自身的特点，将客观结构化临床考试模式运用于《中医护理学基础》的教学与评价，通过对客观结构化临床考试考试成绩、考试质量、考试效果等的定量、定性分析，研究在《中医护理学基础》这门课程中引入客观结构化临床考试的有效性与应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院2011级必修 《中医护理学基础》课程的1个护理大专班45名护生做为实验对象，年龄（20.31±1.05）岁，其中女生 42名，男生 3名。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用护生在某考站实际得分的平均数（）与该站点满分（W）之比计算该站点难度指数（P），即P=/W[2]。卫生部国家考试中心将试题的难度分为易、中、难3个级别，难度＞0.8属“易”，难度在 0.4～0.8间属“中”，难度＜0.4属“难”。 区分度选用高分组和低分组的成绩计算[3]，区分度D=2×（G-D）/M（高分组指成绩排名占测试总人数前27%者，低分组指成绩排名占测试总人数后27%者，G：表示高分组得分之和，D:表示低分组得分之和，M：表示高分组和低分组的满分之和）。区分度的评价为：D≥0.35为区分度很好;≥0.25~≤0.34为区分度良好;≥0.15~≤0.24为区分度较差；D＜0.15为区分度太差,应淘汰[4]。从内容效度、校标关联效度两个方面分析此次客观结构化临床考试考试效度[5]。内容效度的估计采用专家判断法；同时采用内容效度比（content validity ratio，CVR）作为客观结构化临床考试内容效度的量化指标，CVR 的计算公式为：CVR=（ni-N/2）×2/N（ni：表示认为某项目代表了相应测试内容的专家人数,N:表示专家总人数）。效度的取值范围0～1，一般来说，效度系数在0.4～0.7，值越大效度越高[6]。用积差相关法求校标关联效度，以课程的总评成绩（平时成绩占15%+实验成绩占15%+期末操作考核占35%+期末理论笔试占35%）为校标，客观结构化临床考试各站考核成绩与课程的总评成绩的相关系数r作为评估指标。用Cronbach’s α信度系数评估该考试的信度（reliability）,并利用积差相关法（Pearson法）计算各站不同评分者所给分数间的相关系数（r），以评估评分者之间的信度[7]。信度r的取值范围为0～1，值越大信度越高，一般认为r在0.9以上可靠性较好[3]。

1.2.2 研究方法 在《中医护理学基础》课程中，顺应客观结构化临床考试模式的要求，对实验班改变传统以教师讲授、操作示范结合操作实验为主的教学方式，将问题教学、情境教学、案例教学法等引入课堂，将操作技能融入真实的情境中，让护生主动参与教学过程。依据德菲尔法的要求，选择该领域的护理专家，制定针对性的问卷，将初步拟定的考核站点、内容进行专家咨询。根据专家意见、学习进程、课程特点、教学大纲等内容，通过课程组专家及临床资深带教老师反复讨论，确立本次客观结构化临床考试考核的5个站点，分别是护理评估考站、健康教育站（口试）、基础与拓展知识考站（笔试）、中医护理技能1站、中医护理技能2站（其中中医护理技能1站为难度较高的技能站点,中医护理技能2站为较易的技能站点）,各站权重均为20%,并确定评分标准。在护理学院在读研究生中遴选标准化病人（standardized patients,SP）[8]、遴选及培训监考人员，进行护生动员、客观结构化临床考试考前培训，通过预实验进行微调后实施客观结构化临床考试；隔天对该班进行传统的理论期末笔试及操作考核，以作成绩对比。

1.2.3 统计学方法 数据采用SPSS 20.0进行数据录入和分析，计量资料采用独立t检验；通过描述性统计了解客观结构化临床考试成绩分布（均数±标准差）、难度、区分度等。

2 结果

2.1《中医护理学基础》客观结构化临床考试总成绩分析 此次客观结构化临床考试得分为70.20~89.00（77.74±4.33）分。对考试成绩进行正态性W检验，P=0.37，结果表明客观结构化临床考试总成绩服从正态分布（P＞0.10）；平均成绩分布的偏度系数为0.87，提示平均成绩分布偏向成绩较低的一边；平均成绩分布的峰度系数为0.80，即高峰态，提示护生的成绩相差不大。

2.2《中医护理学基础》客观结构化临床考试各考站难度、区分度分析

表1 客观结构化临床考试各考站成绩统计

此次客观结构化临床考试难度在0.71～0.84，平均难度为0.78，难度属中偏易；区分度在0.15～0.28，平均区分度为0.26，平均区分度良好。

2.3《中医护理学基础》客观结构化临床考试效度分析 考试效度反映的是考试内容与教学大纲或考试大纲的吻合程度，主要从内容效度、校标效度2个方面进行分析。专家咨询结果与课题组审核的结果均认为此次课程中的客观结构化临床考试考核的内容范围全面，符合课程教学大纲要求，可作为评定个人成绩的标准；计算全部项目内容效度比平均数为0.95。客观结构化临床考试各站考核成绩与课程的总评成绩的相关系数为0.39（P＜0.01）,为中度相关。

2.4《中医护理学基础》客观结构化临床考试信度分析 考试的信度是指通过同一考试重复测量同一受试者所得结果的一致性程度，反映了评价工具的稳定性。本次考试Cronbach’s α信度系数为-0.67；除基础与拓展知识考站外，其余考站均安排了2名评分者单独评分，对各站评分者所给的分数间的相关系数进行计算，以评估评分者之间的信度，各站点信度系数为 0.51～0.94（P＜0.01），表明评分者的一致性较高。

3 讨论

3.1《中医护理学基础》客观结构化临床考试质量分析 结果表明此次客观结构化临床考试总成绩服从正态分布（P＞0.10）,难度适中,平均区分度良好，内容效度良好，各站考核成绩与课程的总评成绩为中度相关；Cronbach’s α 信度系数为-0.67，分析原因为各站点变量测算的是不同纬度的能力,所以计算的α系数不能反映信度[9],但从各站考核成绩与课程的总评成绩的相关系数r为0.39（P＜0.01)，在一定程度上也说明了此次客观结构化临床考试的有效性。除基础与拓展知识考站外，其余考站均安排了2名评分者单独评分，评分者之间的一致性较高。由此可见，此次客观结构化临床考试有效，能较好地反映和区分护生的临床能力。

3.2 客观结构化临床考试在《中医护理学基础》中的应用价值分析 考核的作用除了及时地评价，还有导向的作用，通过考核方法方式、评价内容的改变，可促使教师更注重护生能力的培养，及时发现护生在学习中存在的问题，指引护生注重各种核心能力的锻炼。如通过此次考试，反映出护生对技能的操作完成均较好，主要存在的问题是：评估缺乏针对性和条理性，思路不清，获取有效信息的能力薄弱；沟通时，较多护生用书面语或医学术语进行表述，不注意评价对方是否接受或理解自己传递的信息；进行健康教育时，部分护生照本宣科的照搬课本内的相关内容，忽略了个案的特点，也不注意及时评价宣教的效果。分析原因：一方面，该门课程在教授内容安排上一向较重视护生对中医护理技术的掌握；另一方面，以往的考核方式也是注重考核护生中医护理技能的掌握情况，而忽略了对操作技能应用能力的评价，这样的教学安排与长期以往的评价方式，对于尚未真正接触临床的护生而言，易促使其机械地掌握中医护理技能，而对其他内容不能更深一步地理解及运用，将知识与技能有效地转化为职业能力。提示以后的《中医护理基础》教学应更进一步进行教学方法的改革，通过更多、更深入的问题教学、情境教学法教学，早期培养护生的护理临床思维模式，加深整体护理、个体化护理的观念，加强人际沟通能力的培养，以利于护理人员临床决策能力、护理操作能力、与人合作沟通能力、问题解决能力等核心能力的培养。

3.3 在《中医护理学基础》运用客观结构化临床考试存在的问题 此次客观结构化临床考试中也存在一些问题，如中医护理技能的2个站点难度偏低；中医护理技能2站和基础与拓展知识站区分度较差、需要改进等。在日后研究中可考虑通过进一步优化站点案例设置和评价细目来提高中医护理技能站点的难度、区分度；通过指导性自学将基础与拓展知识站考核的范围和深度都进一步的扩大，提高其区分度，以真正地通过考核导向指引护生自主学习[10]，拓展知识；此外，客观结构化临床考试除运用于该课程终末评价外，也可进一步尝试运用于该课程阶段性考核。

客观结构化临床考试模式运用于 《中医护理学基础》课程有较好的有效性和应用价值，但也存在一些不足，如何进一步完善其在该课程中的运用，能否进一步尝试在其他基础课程、临床课程中运用，以培养和锻炼护生的临床能力，仍待进一步研究探讨。

[1]景汇泉,于晓松,孙宝志.OSCE在医学教育中的应用[J].国外医学：医学教育分册,2002,23（2）：29-33.

[2]王孝玲.教育测量[M].上海：华东师范大学出版社,2004:29-78.

[3]任艳玲,朱明放.基于统计软件SPSS的学生试卷分析法[J].重庆工学院学报:自然科学版,2007,21（4）:95-98.

[4]杨 静.学生成绩分析方法及其理论基础[J].彭城职业大学学报,1999,14（4）:81-82.

[5]张 阳,秦 鹏,左天明,等.计算机模拟病例考试信度、难度及区分度研究[J].中国高等医学教育,2009(2):7-8.

[6]董 喆.利用统计软件SPSS进行试卷质量分析[J].中国科技信息,2009（15）：100-102.

[7]李传益.主观考试信度的计算方法[J].考试周刊,2009（24）：1-2.

[8]吕雨梅,邹继华,高井全,等.学生标准化病人的培训及其在《康复护理》实践教学中的应用[J].护理学报,2012,19（6A）：20-23.

[9]席仲恩,汪顺玉.论负克伦巴赫alpha系数和分半信度系数[J].重庆邮电大学学报:自然科学版,2007,19(6):785-787.

[10]施珍妮,丁富平,陈佩仪.《中医护理学基础》教学中运用客观结构化临床考试模式对护生学习方式的影响[J].护理学报,2013,20（9A）：8-11.