提高腹部皮硝外敷患者舒适性的品管圈实践

杨琴霞

（合肥市第一人民医院集团，安徽 合肥 230001）

品管圈（quality control circle,QCC）起始于1950年Deming教授的统计方法课程。是同一工作现场的人员自动自发地进行品质管理活动的小组，在自我启发、相互启发的原则之下，活用各种统计方法，以全员参与的方式不断地改善自己工作现场的活动[1]。近年来，皮硝外敷在临床上广泛用于肝硬化后腹水、急性胰腺炎等患者,以减轻腹胀、腹痛等不适[2]。由于皮硝特殊的化学结构和给药方法，在治疗时会出现渗液潮湿、压迫感、皮肤红肿、瘙痒、灼热等不适，采用有效的护理方法是促进患者舒适，提高治疗效果的重要环节[3]，我科2013年3月成立“乐蜂圈”小组，运用品管的手法对腹部皮硝外敷患者的不舒适性进行护理干预，加以改善，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

将我科2013年3月1日—4月7日33例使用皮硝腹部外敷患者作为活动前组，具体皮硝腹部外敷方法为：做1个长30 cm、宽20 cm长方形棉布袋，并把布袋缝隔成4个长条袋，把1 500 g皮硝装入长条棉布袋中，直接敷于患者腹部皮肤上。其中男26例，女7例，年龄47～86岁。收集2013年月4月15日—7月21日35例使用皮硝腹部外敷患者作为活动后组，其中男23例，女12例，年龄51～83岁。纳入标准：使用皮硝腹部外敷3 d（含3 d）以上的患者，能够配合治疗护理工作，语言表达能力良好，无皮硝过敏，无感觉障碍者。

2 方法

2.1 组圈，确定圈名及圈徽 在自主自愿的原则下完成圈员的报名，最终成立9名圈员组成的品管圈。开展圈会采用无记名投票，运用头脑风暴法确定圈名为乐蜂圈，寓意是快乐的蜜蜂，勤劳的工作可以酿出最甜的果实。护士对待患者就如同蜜蜂一样，精心的护理会收获患者的健康和满意。圈徽是一张抽象的半圆形的绿色手掌与一只抽象的飞舞的小蜜蜂共同构成1个圆圈，手代表呵护生命及患者与护士、护士与护士之间的交流与协作；小蜜蜂代表护士，护患之间有效配合就能收获圆满的结果。

2.2 品管圈的活动步骤

2.2.1 主题选定 圈员将工作中发现的问题汇总整理成问题一览表，所有圈员根据重要性、可行性、迫切性、圈能力4个项目对每个问题逐一打分，采用“5、3、1”的评分方法，得分最高者为目前最急需解决的问题[4]，最后“提高患者腹部皮硝外敷的舒适性”以总分17.4分（其中重要性4.0分、可行性5.0分、迫切性4.4分、圈能力4.0分）当选本期活动主题。选题理由：（1）皮硝外敷在临床上广泛用于肝硬化、胰腺炎、腹膜炎、腹水等患者，可以消炎祛肿、促进肠蠕动，减轻腹痛、腹胀等不适。（2）皮硝特殊的化学结构在治疗时会有大量渗出和结晶，引起衣物受潮变硬、皮肤红肿、皮肤破损，患者易有寒冷感、压迫感、潮湿感、瘙痒感、灼热感等不舒适感受。（3）皮硝外敷治疗时，采用合理有效的护理方法是提高疗效和耐受性的重要环节。

2.2.2 拟定活动计划书 根据圈员的意愿、能力、特点进行活动分工，预计完成活动时间为4个月，即2013年3—7月为活动周期，将活动进度、活动内容及负责人以甘勒图绘制成表。

2.2.3 现状把握

2.2.3.1 调查表的设计 根据临床经验分析及查阅文献[3]，将患者腹部皮硝外敷时可能出现的不舒适感受归纳为潮湿硬结感、压迫感、皮肤瘙痒感、皮肤灼热感、寒冷感、硬物刺激感、皮肤红肿、皮肤破损8类。前6项不舒适感受的评价方法借鉴长海痛尺的评价方法，将最舒适定为0分，最不舒适定为10分，患者依照自我体验的感受在0～10分进行打分，分数越高舒适性越差。如发生皮肤红肿及破损则测量并记录其出现的面积。

2.2.3.2 调查对象和方法 选择使用皮硝外敷3 d以上（含3 d）的患者为调查对象，在皮硝外敷的第3天时由当天的责任护士负责问卷调查与收集。

2.2.3.3 现状结果 2013年3月1日—4月7日共收集调查问卷33份，平均分为15.1分，未发生皮肤红肿及皮肤破损。具体内容见表1。通过“二八法则”确定改善重点为79.4%，即改善皮硝腹部外敷时引起的潮湿硬结感及压迫感。

表1 活动前腹部皮硝外敷患者的不舒适感受得分一览表

2.2.4 目标值设定 根据目标值计算公式[5]，目标值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）。现状调查结果显示现状值为15.1分，改善重点为79.4%，主题选定时圈员投票得出圈能力为4.0分（满分为5.0分）即圈能力为80.0%，将数据带入公式：目标值=15.1-（15.1×79.4%×80.0%）=5.5，即改善后患者皮硝外敷患者舒适性得分为5.5分。

2.2.5 要因分析和真因确认 从人 （护士及患者）、物、方法等方面入手进行脑力激荡法，绘制鱼骨图，对腹部皮硝外敷时产生潮湿硬结感及压迫感的原因进行分析，对各个原因经过打分评价后选出皮硝袋设计不合理、缺乏规范的护理操作流程、护士对患者的健康教育不足、患者疾病造成的不舒适为主要原因。通过分析整理现状调查中患者不舒适的原因，进行真因确认，得出3个真因为：皮硝袋设计不合理、缺乏规范的护理操作流程、护士对患者的健康教育不足。

2.2.6 对策拟定和实施 品管圈小组成员针对要因，再次通过头脑风暴法找出防范对策，从可行性、经济性、效益性3个方面采用“5、3、1”打分法对每一条拟定对策进行打分，得分大于等于总分80%的对策予以采纳，并采取PDCA循环方法指导实施。

2.2.6.1 改进皮硝袋的设计 （1）将皮硝袋大、中、小3个型号，以便不同体型的患者使用。（2）使用中的皮硝袋[2]都是用胶布固定封口，患者活动或外敷时间较长时会导致封口不严，皮硝颗粒漏出。笔者将封口处改为拉链式,增加封闭性,杜绝皮硝颗粒外露。（3）在皮硝袋的上方增加1个隔袋，用来平铺不透水的看护垫,能吸收渗液,减少和避免衣物的潮湿，还能做到腹部保暖。

2.2.6.2 规范皮硝外敷的护理操作流程，加强观察与护理 （1）测量患者的腹围，选择大小合适的皮硝袋。（2）温水清洁外敷部位皮肤，范围为上至剑突，下至耻骨联合，两侧至腋前线。观察皮肤有无破损、红肿等异常情况并记录。（3）将皮硝等份装入皮硝袋的各个隔袋内，用锤子将皮硝颗粒砸碎，注意厚薄均匀，平均厚度1 cm左右。（4）在皮硝袋的上层隔袋内平铺上不透水的看护垫，且在患者床中间平铺上不透水的一次性中单，避免皮硝渗液污染床单元及衣物。（5）患者取平卧位或半卧位，将皮硝袋两边的固定系带系于患者身体的一侧，松紧度以容纳1指为宜，4~6 h更换1次，每天2次，渗液较多者，减少外敷时间及时更换。（6）皮硝外敷后，用清水洗净皮肤并拭干，注意观察腹部皮肤的情况与外敷之前作对比，如有破损、红肿、灼热、皮疹等应做相应处理。及时处理患者的不适主诉。被污染的衣物、床单元及时更换。（7）使用前后测量腹围、记录患者的尿量、体质量，观察治疗的效果。

2.2.6.3 使用多样化的健康教育方式 （1）制作图文并茂的皮硝外敷使用方面的宣传栏；（2）制定健康教育手册，每个病房1册，便于患者翻阅。（3）每次操作的前后给予口头宣教相关注意事项。

3 效果确认

实施品管圈活动后，收集2013年4月15日—7月21日35例使用皮硝外敷患者的不舒适体验调查表，平均分5.2分，未发生皮肤红肿及皮肤破损，与现状值（15.1分）相比，下降了9.9分，达到了预期目标，患者的舒适性得到很大改善。

4 讨论

开展品管圈活动有效提高了腹部皮硝外敷患者的舒适性。品管圈活动是针对问题进行自主改善的一种活动，护士能够从护理用具、护理操作规范、自身、患者等多方面去考虑和解决问题，提高了护士分析解决问题的能力。通过循证护理的方法找出皮硝袋设计中存在的缺陷并加以改进，真正体现以患者为中心；通过规范皮硝外敷的的护理操作流程，加强观察与护理，有效提高了腹部皮硝外敷患者的舒适性；采用健康教育宣传栏，制定健康教育手册，图文并茂的健康教育手段有效地提高了健康教育的覆盖率和落实率。经过开展品管圈活动，圈员之间加强了沟通与交流，圈员在积极性、和谐度、品管手法运用、集体荣誉感、凝聚力等多方面都有提高，在开题汇报和成果发表时更是锻炼了圈员的组织及演讲能力。通过查阅文献、循证护理、资料的整理与分析等提高了护士的科研能力，促进了品管圈活动的持续性改进。

[1]陈淑珍,毛丽洁,郑秀云,等.品管圈活动在提高呼吸内科患者痰培养标本及时送检率中的应用[J].护理学报,2012,19（9A）：42-44.

[2]白姣姣,贺佩青,沈 茜,等.腹部皮硝外腹袋的设计与应用[J].护理学杂志,2009,24（23）:59-60.

[3]许丽丽,谢 峰,张红娟,等.皮硝外敷治疗肝细胞癌肝叶切除术后腹水的临床研究[J].临床研究,2012,10（35）：46-48.

[4]许晨耘,柯雅娟,陈如妹,等.品管圈活动在手术病房病理标本安全管理中的应用[J].中国护理管理,2012,12（1）：20-23.

[5]徐 静,黄建丰,吕时花,等.开展品管圈活动提高PICC带管出院患者导管维护遵循率[J].护理学报,2012,19（11B）:27-29.