2型糖尿病患者踝臂指数降低的影响因素及其与短期内因缺血性心脑血管事件再住院的关系▲

王环君 皮银珍 李 琳 赵晋晋 杨新艳 肖慧宇

(湖南省长沙市第一医院内分泌代谢科，长沙市 410005，电子邮箱：wanghuanjun365@163.com)

我国慢性病及其危险因素监测结果显示，中国成年人的糖尿病总患病率为10.9%[1]。糖尿病患者经常伴有高血压、血脂紊乱等情况[2]，也容易并发下肢动脉粥样硬化。2型糖尿病合并下肢动脉粥样硬化闭塞明显增加心肌梗死或卒中的发生风险[3]。踝臂指数是踝动脉与肱动脉收缩压的比值，能很好地反映下肢动脉粥样硬化的程度。急性缺血性心血管疾病主要指急性心肌梗死、不稳定性心绞痛等；急性缺血性脑血管疾病主要指急性脑梗死、短暂性脑缺血发作等，是脑血管疾病的主要类型[4]。低踝臂指数患者的急性心肌梗死、急性脑卒中等心脑血管事件的发生率和病死率往往会增加[5]。本研究主要分析2型糖尿病患者踝臂指数降低的影响因素及其与患者短期内因缺血性心脑血管事件再住院的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年10月至2018年4月在湖南省长沙市第一医院内分泌代谢科住院的374例2型糖尿病患者作为研究对象。其中男性241例，女性133例。纳入标准：(1)年龄18～80岁，病程不限；(2)糖尿病诊断符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]的相关标准。排除标准：(1)合并糖尿病酮症酸中毒、发热、感染、手术、创伤等应激情况；(2)合并系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤等疾病者；(3)合并严重心力衰竭、肝肾功能不全等；(4)孕产妇。本研究获长沙市第一医院医学伦理委员会审查批准，入组者均对本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集:包括年龄、性别、病程、身高、体重、血压；有无吸烟、饮酒史；有无高血压、冠心病病史。吸烟定义为每天吸烟≥1支并持续1年或以上；戒烟≥1年者视为不吸烟。饮酒定义为每日平均酒精摄入量>25 g，即白酒80 mL，葡萄酒200 mL或啤酒600 mL[7]。

1.2.2 相关指标检测:禁食10～12 h后，次日清晨在安静、清醒状态下抽取静脉血8～10 mL(检测前1 d患者无高糖、高脂饮食，无饮酒等)，采血后2 h内采用全自动生化分析仪(美国贝克曼公司，型号：AU5800)测定空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、HDL、LDL、血肌酐等指标；采用高压液相色谱法检测糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)；计算体质指数=体重(kg)/身高2(m2)。

1.2.3 踝臂指数的测定:由1名有丰富经验的专科技师使用日本Huntleigh Diagnostics公司生产的Hadeco Bidop ES-100 V3型双相动脉多普勒超声仪，测量入组患者上下肢动脉血压。患者取去枕仰卧位，双手置于身体两侧，手心向上。安静休息15 min后，将血压套袖缚于上臂，上臂袖带气囊标志对准肱动脉，袖带下缘距肘窝横纹2～3 cm。将相同的血压套袖绑缚于同侧踝关节上，触诊内踝以确定胫后动脉位置，测量胫后动脉压。同时记录双侧上下肢动脉血压，计算左右侧踝臂指数，踝臂指数=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压，取两侧数值低者作为该患者的踝臂指数。

1.2.4 研究对象分组:根据2003年美国糖尿病协会制定的相关诊断标准，0.90<踝臂指数≤1.30为正常，0.70≤踝臂指数≤0.90为轻度闭塞，0.40≤踝臂指数<0.70组为中度闭塞，踝臂指数<0.40为重度闭塞，>1.30为动脉硬化[8]，将入组患者分为踝臂指数正常组(>0.9)266例和踝臂指数降低组(≤0.9)108例，踝臂指数降低组有轻度闭塞54例、中度闭塞36例、重度闭塞18例。

1.2.5 随访:建立有效的随访机制，所有患者入组后即随访观察1年。要求患者定期来门诊复诊，对于不能来院者进行电话随访，每个季度电话访视1次。通过门诊、电话及电子病历系统追踪其因明确的缺血性心脑血管疾病(主要包括急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性脑梗死、短暂性脑缺血发作)再住院的情况，客观依据由二级以上医院的住院资料证实。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验或t′检验；不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25，P75)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归模型分析影响2型糖尿病患者踝臂指数降低及1年内因缺血性心脑血管事件再入院的影响因素。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料和血生化指标的比较 踝臂指数降低组患者的年龄、糖尿病病程、男性比例、吸烟者比例、合并高血压者比例、冠心病者比例、总胆固醇、LDL、血肌酐水平均大于或高于踝臂指数正常组，HDL低于踝臂指数正常组(均P<0.05)；而两组患者的饮酒者比例、体质指数、收缩压、舒张压、HbA1c、三酰甘油、空腹血糖等指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 踝臂指数正常组和踝臂指数降低组患者一般资料和血生化指标的比较

组别n收缩压(x±s,mmHg)舒张压(x±s,mmHg)三酰甘油[M(P25,P75),mmol/L]总胆固醇(x±s,mmol/L)HDL[M(P25,P75),mmol/L]LDL(x±s,mmol/L)踝臂指数正常组266135.05±16.6281.13±11.881.48(0.94,2.35)4.54±1.091.09(0.89,1.31)2.91±1.12踝臂指数降低组108137.90±15.7583.43±11.791.28(0.94,2.14)5.03±1.430.97(0.85,1.18)3.24±1.08 t/t'/u值1.5251.701-1.1193.203-2.8412.609P值0.1280.090 0.2630.001 0.0040.010

组别n空腹血糖(x±s,mmol/L)血肌酐(x±s,μmol/L)HbA1c(x±s,%)高血压[n(%)]冠心病[n(%)]踝臂指数正常组26610.06±4.2574.10±35.819.05±2.64123(46.2)104(39.1)踝臂指数降低组10810.16±5.3580.78±23.329.50±2.1775(69.4)64(59.3) t/t'/χ2值0.1732.1281.56916.60012.620P值0.8620.0330.417<0.001<0.001

2.2 两组患者入组后1年内因缺血性心脑血管事件再住院率的比较 两组患者入组后均随访观察1年，其中踝臂指数正常组因缺血性心脑血管事件再入院36例，再入院率为13.5%；踝臂指数降低组因缺血性心脑血管事件再入院49例，再入院率为45.4%；踝臂指数降低组因缺血性心脑血管事件再入院率高于踝臂指数正常组(χ2=44.331，P<0.001)。见表2。其余289例未发生明确的缺血性心脑血管事件。

表2 踝臂指数正常组和踝臂指数降低组缺血性心脑血管事件发生和再入院情况的比较[n(%)]

踝臂指数降低组中，轻度闭塞、中度闭塞、重度闭塞组患者因缺血性心脑血管事件再入院率分别为29.6%(16/54)、50.0%(18/36)、83.3%(15/18)，差异有统计学意义(χ2=16.176，P<0.001)，其中重度闭塞组患者因缺血性心脑血管事件再入院率均高于轻度闭塞和中度闭塞组(均P<0.05)。

2.3 影响2型糖尿病患者踝臂指数降低的多因素分析 将2型糖尿病患者踝臂指数是否降低(≤0.9)作为因变量，将单因素分析中具有统计意义的因素作为自变量(年龄、糖尿病病程、总胆固醇、HDL、LDL、血肌酐水平均以实际值纳入，其余变量赋值情况见表3)，纳入多因素Logistic回归模型中进行分析。结果显示，年龄大、糖尿病病程长、吸烟、总胆固醇或LDL水平高、合并高血压是2型糖尿病患者踝臂指数降低的独立危险因素(均P<0.05)，见表4。

表3 变量赋值情况

表4 影响2型糖尿病患者踝臂指数降低的多因素Logistic回归分析

2.4 影响2型糖尿病患者1年内因缺血性心脑血管事件再住院的危险因素 单因素分析结果显示，因缺血性心脑血管事件再入院组患者的年龄、糖尿病病程、三酰甘油水平以及合并高血压、合并冠心病、踝臂指数降低(≤0.9)的比例均大于或高于未入院组(均P<0.05)，见表5。进一步将2型糖尿病患者是否因缺血性心脑血管事件再住院作为因变量(是=1，否=0)，将单因素分析中有意义的变量作为自变量纳入多因素Logistic回归模型中进行分析(年龄、糖尿病病程、三酰甘油水平均以实际值纳入，其余变量赋值情况见表6)。结果显示，年龄大、糖尿病病程长、合并高血压及踝臂指数降低是2型糖尿病患者因缺血性心脑血管事件再入院的独立危险因素(均P<0.05)，见表7。

表5 影响2型糖尿病患者因缺血性心脑血管事件再住院的单因素分析(x±s)

表6 变量赋值情况

表7 影响2型糖尿病患者因缺血性心脑血管事件再入院的多因素Logistic回归分析

组别n体质指数(x±s,kg/m2)HbA1c(x±s,%)三酰甘油[M(P25,P75),mmol/L]总胆固醇(x±s,mmol/L)HDL[M(P25,P75),mmol/L]LDL(x±s,mmol/L)再入院组8524.62±5.308.99±2.381.17(0.86,1.97)4.82±1.331.03(0.88,1.26)3.14±1.21未入院组28924.94±4.209.24±2.561.5(0.97,2.38)4.64±1.191.07(0.88,1.30)3.03±1.11 t/t'/u值-0.581-0.813-2.5851.237-0.8120.760P值 0.562 0.417 0.0100.217 0.4170.448

组别n空腹血糖(x±s,mmol/L)血肌酐(x±s,μmol/L)高血压[n(%)]冠心病[n(%)]踝臂指数≤0.9[n(%)]再入院组8510.23±4.8980.14±20.7364(75.3)50(58.8)49(57.6)未入院组28910.04±4.5074.82±35.53134(46.4)118(40.8)59(20.4) t/t'/χ2值0.3281.31523.3198.750-6.649P值0.7430.189<0.0010.003<0.001

3 讨 论

2型糖尿病患者长期处于高血糖状态，合并脂代谢紊乱、大量糖基化终产物聚集等多种因素使机体发生氧化应激，加速血管收缩及血栓形成，从而促进动脉粥样硬化[9]。踝臂指数是踝动脉与肱动脉的收缩压之比，常用于反映动脉粥样硬化的程度，其基本原理是当动脉狭窄达到临界水平时，狭窄远端灌注压的降低程度与病变的严重程度大致呈正比[10]。踝臂指数具有准确、无创等优点，是诊断外周动脉疾病的最佳无创检测指标[11]。

本研究中，与踝臂指数正常组相比，踝臂指数降低组的2型糖尿病患者多为高龄、男性，且糖尿病病程长、吸烟率高，血脂紊乱(总胆固醇、LDL增高，HDL降低)、血肌酐水平升高等情况较为常见，多合并高血压病、冠心病等。男性患者多有吸烟史，吸烟是导致动脉粥样硬化的主要危险因素之一，烟雾中含有的焦油、尼古丁等多种有害物质，能引起炎症反应、氧化应激等，激活血小板，诱发血栓形成、损伤动脉壁，从而造成动脉粥样硬化的发生和发展[12]。高脂血症同样是动脉粥样硬化的危险因素之一，LDL与动脉粥样硬化性心血管病的发生密切相关，是发生动脉粥样硬化的关键致病因素和重要治疗靶标[13]。老年高血压患者由于外周血管阻力增加使得血液循环受阻、动脉血管壁弹性降低，因此更容易发生动脉粥样硬化[14]。本研究中，多因素Logistic回归分析结果显示，年龄大、糖尿病病程长、吸烟、血脂紊乱和合并高血压病是2型糖尿病患者踝臂指数降低的危险因素(均P<0.05)，与上述研究结论相似。动脉粥样硬化是全身性疾病，是心脑血管病的主要病理基础，因此踝臂指数的绝大部分影响因素同时也是动脉粥样硬化的危险因素。

外周血管出现动脉粥样硬化，意味着其他部位的动脉也可能受到了类似病理过程的影响[15]。踝臂指数不仅可作为合并外周动脉疾病的2型糖尿病患者的管理工具，还能用来甄别这类患者并进行危险分层，或可作为心血管疾病的预测因子[16]。一项前瞻性研究针对中国10个地区(包括城市和农村)成人糖尿病患者进行为期7年的观察，结果显示，高达43.2%的糖尿病患者最终死于心血管疾病[17]。在校正了性别、年龄、血压、血脂、糖尿病、吸烟等因素后，低踝臂指数的心血管高危患者心血管死亡率及全因死亡率仍高于踝臂指数正常的患者[18]。异常踝臂指数可单独预测高血压病、冠心病、脑卒中、血管性死亡等复合心脑血管事件的发生风险[19]。踝臂指数降低的糖尿病患者死亡率和罹患急性心肌梗死、急性缺血性脑梗死的风险更高，与既往诊断有心血管疾病患者的发生概率相似[20]。踝臂指数是缺血性脑卒中的独立危险因子，踝臂指数越低，2型糖尿病患者发生缺血性卒中的风险越高[21]。本研究中，踝臂指数降低组的2型糖尿病患者1年内因缺血性心脑血管事件再住院率高于正常组(P<0.05)，提示低踝臂指数的2型糖尿病患者发生缺血性心脑血管事件的风险很大，尤其是在下肢动脉重度闭塞组中甚至达到了83.3%，远高于其他两组。低踝臂指数、高龄、糖尿病病程长和合并高血压病是2型糖尿病患者短期内因缺血性心脑血管事件再入院的独立危险因素(均P<0.05)，其中踝臂指数≤0.9的OR值达2.189，仅次于高血压的OR值；在踝臂指数降低组中，1年内发生急性脑梗死的比例为5.6%，是踝臂指数正常组患者的2.4倍，且其发生短暂性脑缺血发作的比例也明显升高，与上述研究结果相似。

综上所述，年龄大、糖尿病病程长、吸烟、血脂紊乱和合并高血压等均是2型糖尿病患者踝臂指数降低(≤0.9)的独立危险因素。踝臂指数≤0.9的2型糖尿病患者短期内因缺血性心脑血管事件再住院风险增加，尤其是下肢动脉重度闭塞者。因此，2型糖尿病患者要重视戒烟，控制血糖、血脂和血压等，避免相关危险因素，以预防糖尿病大血管病变的发生和发展。但本研究为单中心研究，样本量偏小，可能存在选择偏倚；此外，随访时间短、未将是否使用影响糖尿病大血管病变的药物纳入统计分析中也是本研究的局限之处。今后将开展多中心的长期随访，为明确2型糖尿病患者踝臂指数降低与缺血性心脑血管事件的相关性提供更多的临床依据。