社会学习理论在护理双主体班临床课间见习教学中的应用▲

王小芳

(中国人民解放军海军安庆医院护理部,安徽省安庆市 246003,电子邮箱:1297719581@qq.com)

《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》要求“研究制订护教协同推进护理人才培养的政策措施，强化临床实践教学环节，注重护理实践能力培养，全面提高护理人才培养质量”[1]。推进此项工作势必要求学校与教学医院密切联系，尤其是注重临床实践的关键环节。近年来，校院合作“双主体”办学被越来越多的学校借鉴，成为我国护理高等职业教育发展的一个趋势。我院自2016年起与本地高校合作探索举办护理“双主体”教学班，高职护生第1～2学期在学校学习公共医学基础知识与技能，第3～4学期在医院学习护理基础及专业知识和技能，并安排了充足的临床课间见习教学。而临床课间见习教学是护理教学的重要组成部分，是以理论与实践相结合的方式，增加学生感性认识的临床观察和初步操作实践，是学生认识临床的第一步[2]。班杜拉的社会学习理论指出，人和环境都是学习的决定因素，通过注意过程、保持过程、运动再生过程、动机过程学到复杂的行为反应，完成学习[3]。应用班杜拉的社会学习理论可以从心理学的视角阐述护理双主体班临床课间见习教学模式，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019年9月选取2018届高校学生组成的护理双主体班学员56名，其中男生6名，女生50名，年龄18～23岁，学员对本研究均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 授课师资：负责双主体班理论授课的教师是我院各专科护士长或专科护士，均为主管护师以上职称，有5年以上临床工作经验，且已取得高校教师资格证书；临床带教均为各科临床总带教老师，有护师以上职称和5年以上临床工作经验。授课教师在教学技巧、理论知识、沟通能力、职业道德、认知策略、个性特征等方面均得到认可，在每年评审考核的教学展示与素养展示环节均达考核标准。

1.2.2 见习管理：班杜拉社会学习理论中的交互决定论，既肯定认知因素，即人的因素在学习过程中的重要性，又关注了环境因素与认知因素、行为之间的互动机理。护理部教研室构建了环境、人和行为的多向互动见习模式，促使各要素之间实现相互链接和相互作用，以提高见习效果。(1)临床课间见习安排。将56名学生分为10组，每组5～6名，将各组学生分别安排在内、外、妇、儿、重症监护病房等10个科室，每周二、周四下午见习。护理部教研室提前制订见习学生的各科室轮转表，依据每个系统的授课计划安排，在完成每个系统理论课时后的一周内，各组学生要完成该系统知识的见习任务，并要求学生做好每次见习笔记。(2)临床课间见习质量控制。护理部教研室制订严格的考勤制度，要求带教教师负责各组考勤情况，并将学生的见习表现及时反馈给理论授课教师，理论授课教师按权重将其纳入学生平时成绩。见习前由理论授课教师与临床带教教师沟通，确定见习任务，并让学生提前预习相关内容。在见习期间，临床带教教师依据见习任务和本科室当日接诊的病种，给学生进行小讲座，以问题为导向，指引学生应用护理程序对患者的诊断、治疗、护理进行讨论、交流；结合本专科的特点，给予讲解、示范、训练专科操作，锻炼学生的初步动手操作能力；在每个专科系统理论授课结束后，双主体护理班与相关科室大联动，除了双主体班学生，还有理论授课教师、临床带教教师、相关科室的护士、实习生共同进行护理教学查房，将理论与实践相结合，并拓宽该病种的理论前沿知识，重在启发学生的评判性思维，尝试运用循证护理，通过查房案例，针对性地提出护理诊断与护理措施及临床治疗护理过程中存在的不足之处。每周五的班会课，各理论授课教师了解见习任务完成情况及学生的反馈内容，及时与临床带教教师沟通，进一步完善带教计划。

1.3 效果评价 (1)自我效能感调查。分别于第三学期刚开学时、第三学期末、第四学期末，采用梁宇颂[4]修改的《学业自我效能感量表》评估学生自我效能感，该量表包括学习能力自我效能和学习行为自我效能2个维度，共22条目，采用1～5级计分，总分越高，表示学生的自我效能感越高。量表的内部一致性Cronbach ɑ为0.89。(2)教师支持问卷调查。在临床见习结束时，采用由Wade研制，储静汉化的《护生感知的教师支持问卷》[5]对学生进行调查，了解学生感知到教师的支持程度，该问卷包括逐步灌输学生的自信、支持性的学习风气、认同生活的意义、控制对灵活性、尊重与分享5个维度，共31个条目。采用Likert 6级计分，分别为1～6分，总分越高，提示学生感知到教师支持程度越强。中文版本问卷Cronbach ɑ为0.83，内容效度系数为0.87。 调查前详细解释本次调查的目的与意义，以不记名的方式进行。问卷均当场发放当场收回。本次研究有效问卷回收率为100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用单因素方差分析，组内前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 学生自我效能感 第三学期前、第三学期末、第四学期末，56名学生的学业自我效能感量表中的学习能力自我效能维度得分及总分依次升高(均P<0.05)；第三学期末、第四学期末学生的学习行为自我效能维度得分均高于第三学期前得分(P<0.05)。见表1。

表1 不同学期护生学业自我效能感量表得分的比较(x±s，分)

2.2 教师支持水平 56名学生感知的教师支持问卷总分为(125.32±11.04)分，其中支持性的学习风气维度得分最高，其次是教师逐步灌输的自信维度得分，各维度得分见表2。

表2 56名学生感知的教师支持问卷得分(x±s，分)

3 讨 论

3.1 发挥环境的潜在作用 班杜拉社会学习理论强调环境是一种潜能，当学习者的行为作用于某种具体环境时，这种潜能就会变成现实，从而部分地决定学习者的学习行为模式，起到调节行为的作用[6]。教育环境是指以教育为中心，对教育活动产生影响和作用，并且使教育的实现成为现实可能的各种条件的总和[7]。而临床课间见习有利于学生巩固理论知识，加深对系统知识的理解，更符合教育教学规律[2]。护理双主体班最大的特点就是以医院作为护理教育的场所，是学生在实践中学习护理知识的一个重要保障。我院自2016年成立了临床护理教研室，与高校合作。目前我院取得双师型护士占护士总数的9%，主管护师以上职称占28%，护师职称占72%，专科护士占14%，见习资源充足。每次见习可以让学生尽早接触临床，通过临床真实环境和技能训练，增加学生对专业知识的感性认识，临床带教教师针对见习学生反馈意见为学生答疑解惑，启发其自主学习意识，提高学习兴趣及学习效果。同时，在临床带教教师的指导下，为学生提供更多的与患者交流沟通的机会，主动维护良好的人际关系，构建和谐的交往环境。良好的教育环境有助于推动和激发护生积极进取、开拓创新的精神，使其自觉地担负起学习的责任，主观能动性被调动起来，使学生对学习更自信，提高了学生的学术自我知觉和社交自我知觉[7]。

3.2 突出榜样的示范作用与支持水平 班杜拉社会学习理论认为，人的个性形为方式的形成，受直接经验和间接经验的影响，但两种影响方式主要靠后天的习得[8]。相较于护理的大量专科知识的实践化，人的个性行为主要是通过观察带教教师的实际临床表现及行为带来的相应后果而形成。课间见习弥补了理论授课教师难以用言语描述的实际画面，提高了学生的学习注意力，理论授课教师与见习带教教师的一体化教学，使得知行合一，同时在生活上给予必要的帮助、情感上给予适当的鼓励，在见习过程中，对交流沟通、信息处理、道德的评判、个性特征的形成、行为方式的养成也起了一个示范指引作用，让学生感知到教师的支持力度。作为社会支持的重要组成部分，教师支持是学生最为重要的心理支持资源，本研究结果显示，教师支持问卷总得分为(125.32±11.04)分，高于储静[5]的调查结果，其中支持性的学习风气得分最高，这可能是一体化的师资力量、贴近临床的教学资源、多元化的教学方式，有利于护生更快更好地掌握专业知识和操作技能，促进良好学习风气的形成。教师逐步灌输的自信得分也较高，这可能是理论与实践的无缝隙对接、充足的课间见习时间的安排、各基础护理操作与部分专科操作的初步锻炼、与护士及实习生的教学查房现场互动所致。见习过程中的情感交流，增强了护生的自信心。

3.3 激发学生的自我效能感 班杜拉在对教学场所的研究中发现，学生自我效能感水平与教育体制和课堂结构息息相关，并指出缺乏经验基础的劝说，在形成效能判断方面的效果是脆弱的[9]。本研究由具有丰富的临床护理经验、理论知识与操作水平及语言沟通能力较高的教师担任见习带教教师，其可根据实际工作情况结合自身工作经验，指导护生见习，各层级人员参与的教学查房，让学生获得“替代性经验”“成功性经验”，面对真实的案例，结合理论知识，更容易唤起学生的学习热情，提高自我效能感。本研究结果显示，第三学期前、第三学期末、第四学期末学生的学习能力自我效能得分及总分依次升高，第三学期末、第四学期末学生的学习行为自我效能得分高于第三学期前得分﹙均P<0.05﹚，与莫敏玲等[4]认为以项目式学习为主导的早期接触临床教学模式可以提高学生的学业自我效能感的研究结果相似。提示早期接触临床的教学模式可以提高学生掌握知识基础能力、解决问题能力及自主学习能力，提高学生的自信心，增强学生的学业自我效能感。但第三学期末与第四学期末学生的学习行为自我效能得分差异无统计学意义，原因可能是经过第四学期的进一步临床见习，学生的替代性经验与直接经验的积累，提升了其学习能力及自信，但已经相对固化的学习方法，使学生的学习行为自我效能感提升不明显。后期的临床见习需做适当调整，针对学生个体情况采取不同授教方法，不断提高学生自信心。

综上所述，将班杜拉的社会学习理论应用于护理双主体班学生的临床课间见习教学，可以将主体因素、行为方式以及环境因素三者有机结合起来，提高护理见习效果。但由于医院资源有限，院校合作模式不能全面铺开，今后仍需遵循早期接触临床、多接触临床的教学理念，合理安排见习，保证教学的数量与质量。